邹文斌，姜春晖，唐大海，何煜宇，顾雪辉，钱治军，廖专

新时期我国海军发展迅猛，卫勤保障任务也相应激增。随着军队服务国家战略的总体要求，以及海军逐步走向深蓝的战略发展方向，尤其是海军院校和医院聚焦远海卫勤的背景下，对军民深层次融合进行了有益尝试，军地协同开展“神舟”飞船发射上升段航天员远海应急溅落医疗救护的研究探索非常具有现实意义和前瞻性。载人飞船发射后在上升段可能出现应急返回溅落事件。我国对可能溅落的区域实施全程保障，其中海军军医大学第一附属医院保障海上最远的溅落C区，该区域位于关岛以东太平洋面，距离上海约2 400 nmile，保障区域长度达660 km，宽240 km。医疗队与搜救船需要提前到达预定海域，能够立即展开海上应急救援，上升段海上应急救生搜救时间要求：3级以下海况搜救时间不超过24 h，若落入A区东部+B区可放宽至29 h内；4～6级海况时，力争48 h内［1］。因此，需在48 h内完成搜索打捞返回舱和救治航天员的任务，以尽快将航天员后送至岸基后方支持医院。海军军医大学第一附属医院2021年圆满完成“神舟十二号”和“神舟十三号”远海医疗保障任务，2次任务均载有3名航天员，现将新时期航天员远海救护特点与策略总结如下。

1 航天员海上医疗救护的特点

1.1 任务的必要性

此次任务分为返回舱的搜索打捞和航天员医疗救护2个部分，主要由东海救助局和海军军医大学第一附属医院分工协作完成。美国载人航天曾在1961年和1966年发生2次意外海上溅落，海水入舱后航天员发生淹溺事件［1-2］。我国航天事业发展迅速，目前正处于空间站任务阶段，将实施长期有人在轨驻留，后续载人飞船发射将更加频繁，尽管目前未发生严重的意外事故，但航天员意外伤害的风险是存在的，此外，飞船返回舱的海上常规着陆也可能是下一步研究的重点方向，所以海上应急溅落的医疗保障研究十分必要，快速有效地搜寻返回舱，开展航天员海上医疗救护，在第一时间发现伤情并及时处置，保障航天员的生命安全；同时，积累航天员搜救及返回舱打捞经验，为我国航天事业提供重要保障。

1.2 工作环境的特点

远海环境下的应急溅落救护与其他环境的救护相比具有更大的挑战性。一是远海救援远离岸基依托医院，海上应急溅落C区离后方支持医院有长达1周的船舶航行时间，后方支持医院除了简单的远程医学指导，主要依靠海上医疗队处置各种医疗救护工作［3］；二是强风力、高浪和暴雨等海况加大了海上医疗救护的难度，导致船体摇摆，医疗药品和设备极易发生移位、散乱和滑脱等，甚至设备出现故障，医疗队员由于出海少，缺乏适应性训练，多数会出现晕动症等躯体不适反应和心理情绪波动，影响医疗救护质量［4］；三是舰船上医疗设施条件有限，影响医疗救治效果，尽管前期进行了医疗舱室的改装，但空间相比陆地狭小、空气流动性差，给常规医疗带来了挑战［5］。

1.3 医疗救护的特殊性

第一，航天员的医疗救护工作是载人航天工程中的重要一环，具有高度的重要性，医疗保障准备工作具有较高的保密性；第二，飞船发射上升段海上应急溅落搜救工作是由军队与地方救助系统多部门分工协作的一项任务，前期的准备、协调和实施阶段的组织指挥具有较高的复杂性；第三，航天员的救护工作要严格按照上级的医监医保流程和医疗救护流程展开，既要快速请示汇报，又要及时有效处置现场急救，医疗决策受到一定程度的影响。

2 航天员海上医疗救护策略与流程

2.1 人员组成及职责分工

根据上级要求，并结合以往任务经验，这2次保障任务的救助船医疗救护队均由12名医务人员组成，其中卫勤指挥人员1名（担任队长），内科医生1名，外科医生6名（普外科、胸外科、神经外科、骨科、烧伤科、泌尿外科各1名），麻醉医生1名，护士2名，检验输血人员1名。医疗队主要负责航天员的全程医疗救护任务，包括实施现场急救和随船护送航天员至后方支持医院。在上级未派送专职医保医监人员的情况下，医疗队承担医保医监职责，评估航天员状况，决定航天员出舱方式，完成航天员出舱的现场决策指导。在专业救护的基础上，因需要同时救护3名航天员，医疗救护队分为3个救治小组，采取一对一的方式对3名航天员进行全天候、全流程救护，确保医疗安全。此外，救护组抽组6名船员承担协助航天员出舱和担架员的职责。

2.2 药品耗材与医疗设备配置

参考上级总体方案并结合海上医疗救护的特点，医院拟制了航天员海上医疗救护的药材和医疗设备配备标准，主要满足3位航天员医疗救治的需要，适当增加一定数量的常用药物，用于医疗队员和船员的日常保障。领受任务后，医院组织医疗队和专家再次论证药材和医疗设备配备标准，确保医疗队员熟悉配备物资，并充分考虑救护知识的更新和医疗队员的使用习惯；标准修订后，快速组织药材科、设备科、消毒供应科等职能科室进行物资筹措，指定医疗队专人负责物资的点验复核、机动装载和船上摆放调试。如内科医生负责常规药品，麻醉医生负责麻醉药品，护士负责各类耗材，外科医生负责医疗设备。医疗设备主要有手术、急救、监护和检验等类别，按便携式、小型化、实物化的原则配置和储备，麻醉机和呼吸机等大型设备前期已预制在救助船医疗舱室，确保医疗队的快速机动［6］。前期，医院对救助船医疗舱室进行了加改装，实现了所有物品在医疗舱室的有序分类摆放和固定，并进行了设备调试，确保在恶劣海况下能随时开展各种医疗救护工作。血液保障方面，提前备好每名航天员1 000 ml新鲜红细胞悬液的基础上，建立应急备用血源方案，任务前为海上任务人员进行体检，在志愿的前提下，以海上任务人员为应急血液供应来源。此外，严密做好任务期间的疫情防控工作。要求全体队员完成新型冠状病毒肺炎疫苗接种和提前3 d的核酸检测工作，配备相应疫情防控物资。

2.3 医疗救护工作流程

通过学习上级总体医疗救护方案，拟制细化医疗队的航天员海上应急溅落医疗救护实施方案，并在神舟飞船发射前48 h内开展医疗队内部和协同救助船上各单位的搜救演练，进一步熟悉和优化海上医疗救护的工作流程。总体治疗原则要求快速全面检诊，掌握伤情状态，优先保证航天员生命体征平稳；对主要伤病情视情况做必要的辅助检查，准确掌握伤病情；根据现场情况，对威胁航天员生命安全的重大伤病情进行基本的急救处理，必要时进行损伤控制性手术。总体搜救流程为海上搜索、返回舱打捞、破舱、航天员出舱、航天员救援、后送转运和移交。见图1。

图1 航天员远海应急溅落医疗救护流程

海上搜索、返回舱打捞和破舱均由救捞船船员完成。航天员出舱阶段：返回舱开舱后，医监医保人员快速评估航天员健康状况，根据伤情，先后完成航天员出舱，3个救护小组分别安排1名队员（携行急救包，担架员携带担架）至后甲板返回舱位置前接伤员，其余人员分别在抢救室和航天员病房待命，担架抬送至抢救室或航天员病房。航天员救援阶段：医监医保人员负责脱去航天员航天服，各医疗组评估诊断航天员伤病情，根据需要快速开展抗休克、紧急手术或常规医护工作，紧急手术情况需要提前上报上级指挥组，并及时与后方支持医院沟通病情动态。后送转运和移交阶段：医疗队随救捞船后送航天员至指定码头，将航天员送往上升段海上应急溅落区航天员医疗救护后方支持医院，同步进行伤病情交接，完成此次救护工作。

2.4 航天员主要伤病情及其处理原则

根据任务特点，预测航天员在海上可能发生的伤情和需紧急救治的伤病情，设置9类主要伤病情救治预案：冲击过载致腹部外伤、胸部外伤、胸腰椎骨折并脊髓损伤、颅脑外伤、推进剂急性中毒（肼类中毒、四氧化二氮中毒等）、严重烧伤、低温症、淹溺、海洋生物侵袭伤等。其中，航天员救护特殊的情况是，返回舱内可能出现推进剂急性中毒，尤其是肼类中毒，需要使用维生素B6作为特效解毒剂，应按照早期和足量的原则给药［7］。与目前的主着陆场的环境特点不同，海上溅落发生的伤病情具有一定特殊性，需要医疗队员熟练掌握处理原则。

2.4.1 低温症 航天员发生落水后，容易出现体温过低。以处在亚热带的台湾海峡为例，海水表层温度18.0～21.3 ℃。在20 ℃左右的海水中浸泡30～60 min，体温可降至30 ℃左右。非创伤性条件下，低体温分度为：轻度（32～＜35 ℃）、中度（28～＜32 ℃）和重度（＜28 ℃）。处理原则：轻度低体温应尽快撤离低温环境，脱去冷湿衣物，采取复温保暖措施；中重度低体温除采取复温保暖措施外，还需要采取吸氧、补液、生命体征监测，若呼吸心跳骤停或伴有淹溺时可行心肺复苏操作［8］。值得注意的是，严重低体温患者需采用体心复温法（即由内至外的复温方法，如呼吸道复温、经心肺旁路复温、体外循环复温等技术），不能采取单纯体周复温（即由外至内的复温方法，如被动保暖法、热水浸泡复温法、循环水复温法和强制通风复温法）。因单纯体周复温可引起明显的“体温后降”效应，人体表面温度恢复但中心温度继续下降，这是获救后重要脏器衰竭的主要原因，可危及生命［9］。

2.4.2 海水浸泡伤 海水经伤口进入体腔后可使机体处于高渗脱水状态、血液凝固性增强、多发性微血栓形成、血流动力学及电解质紊乱。对大面积受伤及开放伤的航天员，需尽量去除创伤体腔内海水，并用大量加温生理盐水或低张液反复冲洗伤口。观察患者有无高渗性脱水，根据伤情、症状及化验结果，尽快对症治疗。例如，合并海水浸泡的伤口应尽早清创及早期使用广谱抗生素；合并烧伤时，需输入等张/低张盐液，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，改善休克状态；合并颅脑外伤时，应维持良好的呼吸通道，可行气管插管或人工辅助呼吸等给氧措施，使动脉收缩压维持在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，体温不低于34 ℃，脉搏100次/min左右，同时需注意脑水肿的治疗，必要时可使用糖皮质激素［1,10］。

2.4.3 海水淹溺 海水淹溺导致的心脏骤停的病理生理变化不同于淡水，海水为高渗盐溶液，可造成机体血液浓缩、电解质水平增高、高渗性脱水等。若应急溅落在低温海域，因低温可使人体基础代谢减慢，氧耗减少，脑皮质缺氧损伤进程减慢，使机体在心脏骤停后可耐受更长时间，故心肺复苏时间也可适当延长［1］。海水淹溺伤现场救治主要采取控制复温和心肺复苏，即控制性复温、开发气道、人工通气、循环支持等基础生命支持措施。根据患者恢复情况，必要时还需行高级生命支持以维持有效呼吸和循环，预防心脑损伤等并发症。由于海水淹溺可能因误吸海水、海藻及海上漂浮物质等引起肺间质性改变及低氧血症，经胸片及胸部CT检查显示双肺浸润影，可行支气管镜检查，必要时行支气管肺泡灌洗及灌洗液微生物培养，有感染征象时予抗生素治疗［11］。

3 小结

航天员远海应急溅落的海上卫勤保障任务挑战性大，保障海域范围广，飞船应急溅落意外情况难以预料，返回舱打捞及航天员医疗救护要求争分夺秒，以保障航天员的生命安全［12］。海上伤情与陆地不同，航天员不仅面临事故所致的伤情，还面临海上环境所致的低温损伤、海水浸泡伤及淹溺等威胁。考虑到目前海上救援航天员实践经验较少，应加强模拟演练以应对各种突发情况，制定更完善的应急救治预案和流程，配齐急救装备，时刻处于应急待命状态。