郭红霞，王岩，周全，徐嵩莉，张师，周建光

脑小血管病是小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉病变导致的疾病，主要累及直径30～800 μm范围内没有侧支吻合的解剖终末动脉，病变微小动脉的直径主要为100～400 μm［1］。影像学上可显现为新近皮质下小梗死、腔隙性梗死灶、扩大的血管周围间隙、脑微出血、脑白质高信号和脑萎缩［2］。随着年龄增长，脑小血管病发病率也随之升高，但其在中、青年群体中也存在一定比例，且因症状隐匿易被忽略［3］。在海军特色医学中心潜水员体检中，也发现很多青年潜水员头颅影像学符合脑小血管病的影像特点，本研究选取了60例行潜水医学鉴定的青年潜水员，研究其脑小血管病发病情况，并对其危险因素进行分析，总结其临床特点和医学鉴定原则，现报道如下。

1对象与方法

1.1 对象

选择2021年1-8月在海军特色医学中心海潜科和体检中心体检的＜40岁的潜水员60名，均为男性，年龄（27.3 ± 9.2）岁，潜龄（6.5 ±7.0）年，总潜水时间（374 ± 336） d，潜水深度（19 ± 8） m；学历：中学24例，中专职校21例，大专以上15例。

1.2 资料采集方法

1.2.1 一般资料采集 采集受试者年龄，体重指数（BMI），血生化指标：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸等，基础疾病病史：冠心病、脑梗死、糖尿病、高血压等，饮酒史，吸烟史等资料。

1.2.2 脑小血管病诊断 头颅核磁共振（MRI）检查：采用西门子3.0T超导型磁共振仪及配套头颅专用正交线圈对受试者头颅进行矢状位扫描。常规三平面定位后，采用快速扰相位梯度回波翻转恢复脉冲序列（T1、T2加权成像）行结构像横断位扫描（参数设定：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI，层厚1.2 mm，层间距1.5 mm，170层，1次采集），扫描范围从颅顶至枕骨大孔。

脑小血管病诊断标准：符合以下1个或多个临床表现可诊断为脑小血管病［4］：（1）1个月内新发腔隙脑梗死，临床腔隙性卒中综合征，MRI、DWI序列证实有责任病灶，病灶＜20 mm，临床无皮层症状；（2）1个月内新发非外伤性脑实质出血；（3）头颅MRI显示血管源性脑标志高信号；（4）头颅MRI显示腔隙病灶≥1个；（5）头颅MRI、GRE或SWI序列显示微出血病灶≥3个。

脑血管检查：对所有脑小血管病患者行核磁共振脑血管成像检查。采用西门子3.0T超导型磁共振仪，序列设为FISP3D，其中TR/TE为30∶11 ms，FOV为180 mm。扫描范围包括患者的颅顶到枕骨大孔以及颈内动脉、颅动脉及相关静脉、静脉窦。扫描结束后，通过最大强度信号的投影对图像进行处理，得到三维血管图像，然后对其进行分析。

1.2.3 功能评估 受试者根据诊断分为脑小血管病组与非脑小血管病组。

认知功能评估：采用蒙特利尔认知量表进行评估［5］。采用统一调查表和标准化调查用语进行MoCA测试，MoCA认知功能分为视空间与执行能力（5分）、命名能力（3分）、注意力（2分）、计算力（3分）、语言能力（3分）、抽象思维（2分）、延迟回忆（5分）、定向力（6分），共30分，得分越低说明认知功能受损越严重。

运动功能评估：采用美国国立卫生研究院神经功能缺损量表（National Institute Of Health stroke scale， NIHSS）进行评估［6］。包含意识和定向、视野、上肢运动、下肢运动、语言、忽视等11个项目，NIHSS评分得分越高，表示神经功能缺损程度越严重。

情感功能评估：采用抑郁自评量表（self-rating depression scale， SDS）评价受试者情绪。评分包括20条题目，采用1～4分4级评分法，0分为没有或很少有，4分为绝大部分或全部时间都有，总分80分，50分以下为正常，50分以上得分越高提示抑郁越严重。

1.3 潜水医学鉴定

由海军特色医学中心潜水高气压学科群专家根据潜水员体检标准，潜艇和潜水人员体检医疗工作暂行规定，结合当前医学发展对潜水员进行鉴定。

1.3.1 潜水资格鉴定 （1）合格：包括潜水员合格和潜艇艇员快速脱险训练合格等结论；（2）不合格：包栝潜水员不合格和潜艇艇员快速脱险训练不合格等结论；（3）待定：需要进一步诊断或矫治后确定结论。

1.3.2 健康等级划分 （1）甲级：健康状况好，对现职工作适应能力强，出勤率高；或者有轻度不适，但能胜任现职工作者。（2）乙级：健康状况一般，有轻度慢性疾病或者缺陷，但对现职工作影响不明显者；或者患有一般疾病经治愈预后较好，或无明显疾病，体质较弱、年龄偏大、体胖，但不影响现职工作者。（3）丙级：健康状况较差，有中度慢性疾病或者缺陷，经住院治疗、疗养，治愈预后较差，对现职工作有明显影响者；或者某些疾病诊断尚未明确，结论待定者。（4）丁级：健康状况差，属于海勤人员体格条件不合格者；患有严重疾病或者外伤后遗症，经反复治疗仍不能胜任现职工作，需调离现职岗位或者作病退处理者。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学结果

2.1.1 MRI检查结果 腔隙性脑梗死2例（3.33%）；脑白质脱髓鞘2例（3.33%）；脑萎缩1例（1.67%）；小的皮层下梗死1例（1.67%）；微出血1例（1.67%）；扩大的血管周围间隙1例（1.67%）。以上8例受试者均诊断为脑小血管病变，占受试者的13.33%。

2.1.2 脑血管检查结果 8例患者MRV均未见异常。MRA 2例血管发育异常，1例右侧大脑前动脉缺如，1例右侧优势椎动脉，左侧椎动脉未并入基底动脉。

2.2 功能评估结果

2.2.1 认知功能评估结果 脑小血管病组与非脑小血管病组在总分、视空间与执行能力、计算力、抽象思维、延迟回忆中的得分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。脑小血管病组与非脑小血管病组在NIHSS评分中差异无统计学意义见表1。

表1 脑小血管病组与非脑小血管病组的潜水员认知功能蒙特利尔及NIHSS得分（分，±s）

表1 脑小血管病组与非脑小血管病组的潜水员认知功能蒙特利尔及NIHSS得分（分，±s）

注：与非脑小血管病组比较aP＜0.05；NIHSS为美国国立卫生研究院神经功能缺损量表

项目总分视空间与执行能力命名能力注意力计算力语言能力抽象思维延迟回忆定向力NIHSS非脑小血管病组（n=52）27.20 ± 1.63 4.92 ± 0.18 2.85 ± 0.13 1.86 ± 0.19 2.94 ± 0.19 2.88 ± 0.17 1.91 ± 0.16 4.98 ± 0.23 5.65 ± 0.61 0.11 ± 0.17脑小血管病组（n=8）22.28 ± 1.59a 4.16 ± 0.36a 2.69 ± 0.21 1.63 ± 0.34 2.03 ± 0.37a 2.76 ± 0.28 1.26 ± 0.35a 4.12 ± 0.36a 5.57 ± 0.35 0.21 ± 0.52a

2.2.2 情感功能评估结果 SDS评分中，脑小血管病组有2例受试者轻度抑郁，比例25.00%；非脑小血管病受试者中有4例轻度抑郁，比例7.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 脑小血管病高危因素单因素分析

对2组一般资料进行单因素分析。分析结果提示，BMI、TC升高、LDL-C升高、潜水时间、平均深度，年龄、潜龄对受试者脑小血管病发生率存在影响。见表2。

表2 脑小血管病高危因素单因素分析

2.4 脑小血管病高危因素多因素分析

以是否确诊脑小血管病为因变量，单因素分析差异有统计学意义的项目作为自变量，进行多因素分析。结果提示，潜水时间和LDL-C升高是脑小血管病的独立危险因素。见表3。

表3 潜水员脑小血管病高危因素多因素Logistic回归分析

2.5 鉴定结论

8例脑小血管病患者健康评级均为乙级，潜水结论为合格，需半年后复查，根据变化再次鉴定。52例非脑小血管病受试者中，51例健康评级均为甲级，潜水结论为合格；1例因其他原因，健康评级为乙级，潜水结论为待定。

3 讨论

脑小血管病是指所有累及颅内小血管的疾病，包括小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉疾病。其发病率与年龄呈正相关，研究表明，60～70岁人群中，有87%存在皮质下脑白质病变，68%存在脑室周围脑白质病变，而在80～90岁的人群中，100%存在皮质下脑白质病变，95%存在脑室周围脑白质病变［1］。而脑小血管病在中、青年人中比较少见，30～59岁人群中约4.1%存在白质病变、腔隙性梗塞和微出血［3］。本研究在体检中发现小于40岁的60名潜水员中存在8例脑小血管病，患病率13.33%，远高于普通中、青年人群。并且，研究中老年人群体以脑白质病变为主，而潜水员中脑白质病变稍多，其他脑小血管病表现也均有发现，可见其表现的复杂。

认知功能下降是脑小血管病变的一个重要表现。有研究发现，潜水员群体中也存在认知功能下降的问题，潜龄1～5年的职业潜水员在加工速度、工作记忆、情景记忆和空间认知能力上更易受到长期潜水环境暴露的不利影响，这种影响随着潜龄的延长而逐渐减弱［7］。而长期潜水环境暴露对职业潜水员言语能力的不利影响则贯穿其整个职业生涯。本研究发现潜水员脑小血管病者较正常潜水员的认知功能存在下降，其中视空间与执行能力、读敲能力、计算力、抽象思维、延迟回忆均有异常。提示脑小血管病可能是影响潜水员认知功能下降的一个原因。但本研究也发现，脑小血管病潜水员的运动功能与共济功能正常，提示脑小血管病可能对潜水员大脑高级功能的影响可能更为显著。

潜水员抑郁也是长期困扰潜水医学的问题，有许多研究显示，深海潜水密闭舱环境下，对潜水员发生负性心理症状有显著影响［8］。脑小血管病可以引起情感障碍［9］。本研究发现潜水员脑小血管病抑郁发病率明显高于非脑小血管病者，也提示了潜水员抑郁的发病机制可能存在脑小血管病等病理基础。

常见的脑小血管病根据病因分为6型［1］，包括：Ⅰ型，小动脉硬化；Ⅱ型，散发性或遗传性脑淀粉样血管病；Ⅲ型，其他遗传性脑小血管病；Ⅳ型，炎症或免疫介导的小血管病；Ⅴ型，静脉胶原病；Ⅵ型，其他小血管病。根据受试者病史以及脑血管造影检查提示，潜水员脑小血管病病因分型主要考虑为Ⅵ型。进一步分析潜水员脑小血管病的危险因素发现：BMI高、TC升高、LDL-C升高、潜水时间长、深度深、年龄大、潜龄长的患者脑小血管病发生率较高。回归分析进一步表明潜水时间＞300 d和LDLC升高是脑小血管病的独立危险因素。胆固醇升高是动脉粥样硬化的危险因素，也是脑小血管病常见危险因素。潜水时间是独立危险因素，说明高气压暴露以及反复的减压等因素可能参与脑小血管病的发病机制。目前认为，脑小血管病是一种动态变化的全脑功能紊乱性疾病［10］，慢性脑缺血与低灌注是较重要的致病机制。减压病是由组织及血管内气泡生成引起的一系列理化反应所导致的一组症状。有研究表明，减压产生的气泡对大小血管壁均能造成损伤，而应用辛伐他汀等通过降低胆固醇及保护血管壁的药物治疗，可以减轻减压病症状及相应的血管损伤［11］。因此，潜水员脑小血管病的发病机制可能与高血脂以及气泡引起的血管损伤有关，但需进一步的机制研究加以证明。

本研究样本是建立在来院体检潜水员群体上的，随着样本量的增加以及范围的拓展，可进一步验证本研究得出的结论与观点。但是小规模样本已经提示，潜水员脑小血管病存在较高患病率，并可能对潜水员作业效能产生一定影响，而潜水因素也可能是该疾病发生的重要独立危险因素，因此应重视在潜水实践中该疾病防治，这对保障潜水员生命健康及安全，提高潜水作业效率，有重要意义。在相关潜水医学鉴定方面，海军特色医学中心成立的鉴定委员会及鉴定专家组，完善了相应的鉴定规则。经头颅MRI发现存在异常，而临床症状不明显的潜水员，为了安全考虑，同样应给予进一步的检查与评价。减压病脑电图、脑血管造影检查均表现为正常时，可允许该潜水员继续进行高气压作业，但在半年后必须进行重新检查评估，并根据检查结果，判定是否与潜水作业有关，并给出最终医学鉴定结论。