郑康杰，黄旭明，温文川

汕头市第二人民医院感染科，广东 汕头 515021

肝硬化是临床较为常见的一种慢性进行性肝脏疾病，主要是由于一种或者多种病因所致的弥漫性肝脏损伤，通常会造成患者多系统受累，严重影响生活质量及生命安全[1-2]。感染是肝硬化患者十分多见的并发症之一，其中常见类型是细菌感染。主要原因和患者机体抵抗力降低相关，加上其对抗生素的敏感度较差，大多数患者在遭受到感染后病情难以有效控制，不仅会加重患者机体负担，且会明显增加死亡率[3-4]。本研究通过观察肝硬化并发胆道细菌感染患者的病原菌分布特点及耐药性情况，旨在降低肝硬化患者感染，并为改善预后提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月至2021年3月汕头市第二人民医院收治的56例肝硬化并发胆道细菌感染患者的胆汁标本。纳入标准：①符合《肝硬化诊治指南》中肝硬化的诊断标准[5]；②有明显的感染症状，经过胆汁标本培养证实合并胆道细菌感染。排除标准：①同时伴有其余部位感染；②伴有自身免疫性疾病、造血系统障碍等；③伴有其余重要脏器功能障碍；④近半个月内接受过抗感染治疗。56例患者中男性32例，女性24例；年龄49~71岁，平均(59.84±7.15)岁；肝硬化病程1~8年，平均(5.06±1.38)年。剔除同一患者的重复菌株，分离培养出病原菌68株。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情并签署同意书。

1.2 研究方法 采集患者胆汁标本，操作过程严格遵循无菌原则，做到即时抽取，离心处理后提取沉渣接种在血平板、巧克力平板、麦康凯平板上，细菌分离步骤需严格参照《全国临床检验操作规程》[6]中的标准。将分离的菌株使用法国生物-梅里埃微生物鉴定和药敏分析系统进行耐药性分析。质控菌株的选择中，大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853，均由江苏省临床检验中心所提供。

1.3 观察指标 (1)患者的病原菌分布情况；(2)主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药性；(3)主要革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药性。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以率(%)表示。

2 结果

2.1 肝硬化并发胆道细菌感染患者的病原菌分布情况 56份胆汁标本中共分离出68株病原菌，其中，革兰阴性菌39株，占57.35%，主要病原菌为大肠埃希菌(23.53%)、肺炎克雷伯菌(11.76%)、铜绿假单胞菌(8.82%)；革兰阳性菌28株，占41.18%，主要病原菌为粪肠球菌(16.18%)、屎肠球菌(10.29%)，见表1。

表1 肝硬化并发胆道细菌感染患者的病原菌分布情况(株)

2.2 主要革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药性 革兰阳性菌中，粪肠球菌耐药性较高的药物为青霉素G(100.00%)和克林霉素(100.00%)，屎肠球菌耐药性较高的药物为四环素(85.71%)，见表2。

表2 主要革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药性(株)

2.3 主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药性 革兰阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌耐药性较高的药物均为氨苄西林，耐药率分别为93.75%、100.00%、83.33%，见表3。

表3 主要革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药性(株)

3 讨论

感染是肝硬化患者中常见的并发症，不仅会增加上消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病等并发症的发生率，且会增加死亡率，极大影响着患者预后[7]。相关研究显示，肝硬化患者在肝脏网状内皮系统损伤，机体补体功能障碍，T淋巴细胞、中性粒细胞、B淋巴细胞功能缺血的影响下，可共同削弱机体的免疫功能，从而降低机体对细菌、内毒素的清除能力，增加细菌感染率，是肝硬化患者出现细菌感染的重要的病理生理基础[8-9]。

相关数据显示，肝硬化住院患者细菌感染的发生率为25%~40%，和正常人群相比，感染率可增加4~5倍，而在失代偿期肝硬化患者中，合并细菌感染的病死率风险可增加3.75倍[10]。胆道感染是肝硬化细菌感染患者中好发的部位之一，主要原因是由于随着肝硬化患者机体免疫功能的减弱、免疫球蛋白分泌的降低，胆道内细菌会出现异常分布、大量繁殖，同时也给细菌的入侵制造了有利条件，因此导致了该部位的感染率较高。本研究通过观察肝硬化并发胆道细菌感染患者的病原菌分布情况显示，革兰阴性菌中主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主，革兰阳性菌中主要为粪肠球菌、屎肠球菌。既往的研究中也显示，肝硬化患者的感染病原菌主要是以革兰阴性菌为主[11-12]，而本研究中革兰阳性菌的检出比例也较高。这与郑秀玲等[13]研究相符。而上述的主要菌种均属于消化道细菌，也显示出肝硬化并发细菌感染患者的常见细菌多来自于胃肠道，一方面有助于医生进行经验性用药，另一方面也表明，或许可以通过调节患者消化道功能、降低胃肠道压力等，以期降低胆道感染的发生率。此外，本研究也显示，仍有1例患者检测出白色念珠菌真菌感染，提示临床仍有一定抗生素滥用情况，对于该情况应予以密切重视。既往临床治疗胆道感染的常用药物中，通常是采用头孢三代联合甲硝唑或者喹诺酮类药物联合甲硝唑等方案[14]。然而在本研究结果中，大多数头孢三代药物、喹诺酮类药物均表现较高的耐药率。主要原因可能是由于大多数临床上通常采取经验性用药，容易造成超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的增加，且又没有及时根据药敏结果调整抗生素使用方案，这也就容易导致耐药菌株的增加。由此可见，临床上在针对肝硬化合并胆道细菌感染的治疗中，在细菌培养和药敏分析结果出来之前，应慎重考虑使用头孢三代、喹诺酮类等药物。总之，胆道感染是肝硬化患者较为严重的一类并发症，常常危及患者生命安全，且患者的耐药现象也日趋严重，若不能合理使用抗生素不仅会延误治疗时机，还易增加二次感染的概率，因此临床上应重视细菌培养、保证抗生素的合理应用；且大多数抗生素主要经过肝脏代谢，若药物选择不当也会导致菌群失调，降低病原菌对药物的敏感性，从而导致耐药性增加[15]，可适当选择碳青霉烯类、氨基糖苷类或者其余敏感药物。

综上所述，肝硬化并发胆道细菌感染患者的病原菌分布主要以革兰阴性菌、革兰阳性菌为主，耐药现象普遍存在，临床上需重视对患者的病原学检查，合理应用抗菌药物。但本研究也存在不足，例如所纳入样本量过少等，今后将开展更大样本量的研究来验证本结论。