杨圆圆，周海纯，2，王迪，程为平

（1. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 鸡西矿业集团总医院，黑龙江 鸡西 158199；3. 黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；4. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

慢性脑供血不足（CCCI）又称慢性脑循环不全［1］，于1991年由日本学者提出，指由脑动脉硬化等因素引发的脑血管狭窄和（或）低灌注，以致脑血流量轻度低于脑生理需要的状态。CCCI 可能会促进缺血性脑卒中、阿尔茨海默病、血管性痴呆等脑血管病的发生和发展［2］，临床主要表现为头晕、头沉、头痛、健忘、失眠和心理障碍等症状。西医对该病无统一规范的治疗方案，主要采用改善脑血液供应、降低血液黏稠度、抗血栓形成药联合增加脑细胞活性的药物，如阿司匹林、尼莫同、氟桂利嗪、疏血通等通过改善脑细胞代谢进行治疗，手段相对单一，疗效一般，且治疗药物大多需要长期服用，对胃肠、肝、肾的副作用也是不容忽视的，临床亟需寻找一种安全有效的治疗CCCI 的方法［3］。中医学对于此病的研究甚多，且均收到颇为满意的疗效。如郝志汉［4］根据利湿化痰，活血祛瘀的治疗原则，采用二陈汤合通窍活血汤治疗本病；李德益［5］根据益气活血、祛瘀通络的治疗原则，采用复方芪丹颗粒显著改善了慢性脑供血不足患者的临床症状，并预防痴呆的发生。导师程为平教授经过多年的临床实践，认为痰瘀互结型慢性脑供血不足的病机为痰浊与血瘀互结，提出采用化瘀通络、涤痰醒脑的方法治疗本病。本课题通过比较化瘀涤痰醒脑针刺法与其他针刺疗法对患者相关指标的改善情况，探讨化瘀涤痰醒脑针刺法对痰瘀互结型慢性脑供血不足患者的疗效，以期为临床治疗本病提供新的治疗思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019年9月—2020年9月在黑龙江中医药大学附属第一医院针灸二科门诊及住院治疗的符合纳入标准的90例痰瘀互结型慢性脑动脉供血不足患者，依据随机数字表随机将患者分为化瘀涤痰醒脑组（治疗1组）、单纯电针组（治疗2组）和常规针刺组（对照组），每组各30例。各组患者一般资料经统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会批准（批准号：HZYLLKT202106401）。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照2000年日本医学界制定的《慢性脑供血不足诊断标准》［6］。①有头晕、头重、头痛等自觉症状；②有引起脑动脉硬化的因素：如糖尿病、高血压、血脂异常等，或有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音；③无大脑的局灶神经体征；④头颅CT或者MRI检查无器质性血管性脑部病变；⑤排除其他导致上述自觉症状的疾病；⑥年龄＞45 岁者；⑦脑循环确认是脑血流减低；⑧TCD或DSA 提示脑灌流动脉有阻塞或狭窄改变。其中①～⑤点是必备条件，⑥～⑧是非必要条件。

1.2.2 中医诊断标准

参照1995年中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则（第二辑）》制定［7］，证型选择痰瘀互结型，并按《新药（中药）治疗老年病临床研究指导原则》的中医证型计分法进行计分［8］。①痰瘀互结证候诊断标准：头痛眩晕，沉重昏胀，多寐善忘，胸脘痞闷，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉弦滑。②症状分级量化：按症状程度计分。轻、中、重度分别计1、2、3 分，无症状或症状消失计0 分。见表2。

表2 慢性脑供血不足痰瘀互结型症状分级量化表

1.3 纳入标准

①符合上述中、西医诊断标准；②年龄＞45岁；③能够接受并配合相关检查；④签署相关知情同意书。

1.4 排除标准

①年龄＜45 岁者；②经相关检查发现有脑梗死、脑出血、颅内肿瘤等颅内疾病的患者；③合并有严重原发性疾病者；④精神疾病患者；⑤正处于妊娠期或哺乳期的妇女；⑥凝血功能障碍不能进行针刺者。

1.5 剔除、脱落标准

①治疗中发生严重不良事件或出现并发症者；②治疗中途自行退出者。

1.6 治疗方法

3 组患者均在常规药物支持及对症治疗的基础上给予相应针刺治疗。

1.6.1 化瘀涤痰醒脑组（治疗1组）

取穴：头窍阴、翳风、血海、丰隆和阴陵泉。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T12346—2006）。

针具：规格为φ0.30 mm×40 mm 的华佗牌一次性无菌不锈钢毫针（苏州医疗用品厂有限公司）。

操作方法：针刺前嘱患者放松，取仰卧位，穴位局部皮肤用碘伏或75%乙醇常规消毒。右手持针，头窍阴穴平刺、翳风穴直刺，将电麻仪（长城牌KWD-808）导线正极接头窍阴穴的针柄、负极接同侧翳风穴的针柄，波形为疏密波，电流大小以患者感到舒适为度。余穴采用夹持进针法，直刺进针约25 mm，平补平泻，留针30 min。每日治疗1 次，连续治疗6 次后休息1 d，共治疗24次。

1.6.2 单纯电针组（治疗2组）

取穴：头窍阴、翳风。穴位定位参照标准及针具选用同治疗1组。

操作方法：针刺前嘱患者放松，取仰卧位，穴位局部皮肤用碘伏或75%乙醇常规消毒。右手持针，头窍阴穴平刺、翳风穴直刺，进针深度25 mm，将电麻仪（长城牌KWD-808）导线正极接头窍阴穴的针柄、负极接同侧翳风穴的针柄，波形为疏密波，电流大小以患者感到舒适即可，留针30 min。每日治疗1 次，连续治疗6次后休息1 d，共治疗24次。

1.6.3 常规针刺组（对照组）

取穴：风池、百会、内关、太冲、中脘、丰隆和阴陵泉。穴位定位参照标准及针具选用同治疗1组。

操作方法：针刺前嘱患者放松，取仰卧位，穴位局部皮肤用碘伏或75%乙醇常规消毒，针刺用泻法，中强度刺激，留针30 min。每日治疗1 次，连续治疗6 次后休息1 d，共治疗24次。

1.7 观察指标

1.7.1 脑血流动力学检测（TCD检测）

采用经颅多普勒（TCD）用2 MHz 探头检查3 组患者治疗前后大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）和基底动脉（BA）的平均血流速度。

1.7.2 血液流变学检查

3 组患者治疗前后分别抽取清晨空腹静脉血2 mL，采用全血自动检测仪测定全血黏度（高切、低切）、血浆黏度、纤维蛋白原的水平。

1.7.3 血脂相关指标检测

采用全自动生化分析仪测定3 组患者治疗前后的血浆TC、TG、LDL-C和HDL-C水平。

1.8 临床疗效判定标准

参考文献［9］制定。痊愈：眩晕、头痛等症状消失；中医证候积分减少≥95%。显效：眩晕、头痛等症状明显减轻，头无昏沉感或头昏目眩减轻，不伴有自身及景物旋转感、晃动感，可正常生活和工作；95% ＞中医证候积分减少≥70%。有效：头昏或眩晕减轻、头痛减轻，仅伴有轻微的自身及景物旋转感、晃动感，虽然能坚持工作，但生活和工作受到影响；70% ＞中医证候积分减少≥30%。无效：头部昏沉或眩晕及头痛等症状无改善或加重；中医证候积分减少＜30%。

总有效率（%）=（痊愈+ 显效+ 有效）/总例数×100%

1.9 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05 代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较

治疗1 组总有效率为86.67%，治疗2 组总有效率为83.33%，对照组总有效率为60%，治疗1 组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者临床疗效比较

2.2 3组患者治疗前后脑血流动力学情况比较

TCD 检查结果显示，治疗后3 组患者ACA、MCA、VA 及BA 血液流速均较治疗前显著改善，且治疗1 组较治疗2 组和对照组改善更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3组患者治疗前后大脑平均血流速度变化比较（±s，cm/s）

表4 3组患者治疗前后大脑平均血流速度变化比较（±s，cm/s）

注：与治疗2组比较，*P ＜0.05；与对照组比较，#P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05。

BA 38.72±4.20 48.18±5.40*#△39.42±5.60 45.30±4.10△39.69±3.60 41.67±3.39组别治疗1组例数30治疗2组30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后ACA 36.32±8.60 55.30±7.40*#△37.52±10.30 50.40±8.70△37.46±9.30 44.37±9.50 MCA 42.07±8.90 56.94±10.80*#△44.12±9.20 50.12±7.30△42.12±1.20 44.72±6.60 VA 32.18±2.80 49.90±9.70*#△33.20±6.70 44.32±10.25△33.32±5.60 38.28±5.50

2.3 3组患者治疗前后血液流变学情况比较

血液流变学检查结果显示，治疗后3 组患者全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度及纤维蛋白原水平均较治疗前显著降低，治疗1 组、治疗2 组相关指标低于与对照组，且治疗1 组较治疗2 组改善更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 3组患者治疗前后血液流变学变化比较（±s）

表5 3组患者治疗前后血液流变学变化比较（±s）

注：与治疗2组比较，*P ＜0.05；与对照组比较，#P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05。

组别治疗1组纤维蛋白原（g/L）5.25±0.65 3.26±0.82*#△5.32±0.45 3.68±0.76△5.56±0.62 4.76±0.58例数30治疗2组30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后全血黏度高切（mPa·s）9.32±1.28 5.84±1.32*#△9.48±1.36 7.14±1.56△9.53±1.42 8.32±2.20全血黏度低切（mPa·s）13.35±2.10 10.38±1.12*#△13.17±2.35 11.18±0.63△13.45±2.83 11.92±1.66血浆黏度（mPa·s）2.63±0.28 1.94±0.11*#△2.48±1.30 2.02±0.12△2.68±0.80 2.10±0.15

2.4 3组患者治疗前后血脂相关指标比较

治疗后3 组患者HDL-C 水平较治疗前均升高，TG、LDL-C、TC 水平较治疗前均降低。治疗1 组、治疗2 组HDL−C 水平高于对照组，TG、LDL-C 和TC 水平低于对照组，且治疗1 组较治疗2 组改善更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 3组患者治疗前后血脂相关指标变化比较（±s，mmol/L）

表6 3组患者治疗前后血脂相关指标变化比较（±s，mmol/L）

注：与治疗2组比较，*P ＜0.05；与对照组比较，#P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05。

组别治疗1组HDL-C 1.03±0.62 1.67±0.32*#△1.02±0.32 1.46±0.11△1.12±0.20 1.31±0.12例数30治疗2组30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后TC 6.83±1.23 3.15±0.78*#△6.67±1.26 3.85±1.09△6.56±0.64 4.45±0.78 TG 3.32±0.88 1.68±0.56*#△3.45±0.45 1.99±0.34△3.50±0.59 2.35±0.75 LDL-C 4.65±0.45 2.23±0.78*#△4.57±0.53 2.89±0.49△4.73±0.64 3.25±0.56

2.5 3组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗后3 组患者中医证候积分与治疗前比较均有统计学意义（P＜0.05），且治疗1 组较治疗2 组和对照组改善更明显（P＜0.05）。见表7。

表7 3组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表7 3组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

注：与对照组相比，*P ＜0.05；与治疗2组相比，△P ＜0.05。

组别治疗1组治疗2组对照组治疗后7.43±2.32*△8.67±1.38*9.47±1.56例数30 30 30治疗前13.36±1.82 14.27±1.78 14.09±1.53

3 讨论

中医学中并无“慢性脑供血不足”这一病名，因其有诸如头痛、头晕、头沉、失眠、善忘等症状，大多被归于“眩晕”“头痛”“中风”“健忘”等范畴。《医林改错》中提到的“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”以及《丹溪心法》中提出的“无痰不作眩”等理论都是对慢性脑供血不足的相关描述。本病病因多为久病体虚、恣食厚味、情志不舒及劳伤过度等，其病位在脑，与心、肝、脾、肾皆有关系，为本虚标实之证，正气虚损为本，痰瘀互结为标，痰浊、瘀血是其最重要的病理基础。脾为后天之本，此类患者常喜食肥甘厚味，导致脾胃受损，痰浊困阻，留滞血脉之中，阻遏气机运行，气机壅滞则不能推动血液运行，导致血液内停，留于脉内则为血瘀，痰浊和瘀血相互影响，痰凝则血瘀，血瘀则挟痰，气血流通不畅，清阳不升，不能上输于脑，脑脉不通，清窍被蒙闭，终致本病发生。治疗当以化痰为主，痰邪得消则气机畅通，瘀血无所依附，反之，血行通畅也利于痰邪的消除。

有学者［10］认为，颈部是供应脑部血液的椎动脉和颈内动脉的必经之路，根据局部取穴的治疗原则，选取头项针治疗，能够有效改善颈部和头部的血液循环。程氏头项针腧穴分区法是导师程为平教授根据多年临床经验总结出来的以穴区为单元治疗疾病，重视经络及腧穴的穴位、穴性和主治范围，将同一穴区的若干腧穴综合归纳形成完整、系统主治区域的治疗方法。笔者通过跟随导师学习，总结导师治疗慢性脑动脉供血不足的临床经验，发现导师在临床治疗时常取头窍阴、翳风二穴。头窍阴在侧头部，耳后乳突的后上方，从天冲至完骨的弧形连线（其弧度与耳郭弧度相应）的上2/3 与下1/3 交点处，穴位解剖为皮肤→皮下组织→耳后肌→枕额肌（枕腹）。枕小神经和耳大神经双重分布于皮肤。耳后肌起于乳突的外面，止于耳廓软骨的后面，面神经的分支支配该肌和枕额肌的枕腹。其深层组织为颞骨→脑膜→枕颞侧回→第四脑室/小脑蚓部/桥脑，由小脑前下动脉和大脑后动脉供血。翳风穴属手少阳三焦经，为手足少阳之交会穴，六阳经皆交会于督脉之大椎，故皆直接或间接联系于脑，穴位深层有椎动脉和颈内动脉。该穴位于耳垂后缘，乳突前下方与下颌角之间的凹陷中，翳风穴深层组织结构相当于颈上神经节，针刺该穴可直接影响颈上神经节继而调整颅内外血管舒缩功能，使脑血流循环趋于相对平衡的状态。

电针是一种针和电的有机结合，针刺得气后连接电针仪，调节适当的波形与频率，以增加刺激量、激发经气从而提高疗效。电针具有止痛、镇静、促进血液循环的作用，还能刺激颈部肌肉收缩，进而改善椎−基底动脉血管的循环，治疗椎−基底动脉供血不全［11］。缪文丽［12］研究发现，电项针可通过改善椎基底动脉及颈内动脉的血液循环恢复大脑血液供应和正常脑代谢，于秀等［13］研究证实，电项针治疗可使椎−基底动脉平均血流速度明显加快。朱肖菊［14］研究证实，电项针可以促进脑缺血再灌注模型大鼠神经功能的恢复。另有学者研究证实，电项针可以通过调节大脑动脉环（Willis 环）辅助颈内动脉的供血作用。电针在改善脑功能及肢体功能障碍、提高临床疗效、预防和减少并发症等方面都具有重要意义［15-16］。配穴选取血海穴，能够活血化瘀生新；丰隆穴祛湿化痰、补益气血、醒脑安神，为治痰之要穴；阴陵泉穴为健脾祛湿利水之要穴，有健脾化湿的作用，诸穴合用共奏化瘀涤痰醒脑之功。

治疗后TCD 检查结果显示，治疗1 组患者ACA、MCA、VA 及BA 血液流速均较治疗前显著改善，且改善幅度明显优于对照组；治疗1组患者全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、纤维蛋白原等血流变学指标均明显低于对照组；治疗后3 组患者HDL-C 水平较治疗前均升高，TG、LDL-C、TC水平较治疗前均降低，且治疗1 组、治疗2 组HDL-C 水平明显高于对照组，TG、LDL-C 和TC 水平明显低于对照组。研究结果说明，从血流动力学层面来看，化瘀涤痰醒脑针刺法能较明显地改善脑血流平均速度、降低血液黏度、调节血脂水平，该疗法具有改善血黏度、调节血流变、改善脑血管循环的作用。

综上所述，化瘀涤痰醒脑针刺法对于治疗痰瘀互结型慢性脑动脉供血不足疗效优于单纯电针组及常规治疗组，该治法疗效确切，值得临床应用和推广。