廖艳洁，尤 丽，胡振春

重症肺炎是肺内大量致病微生物繁殖，进而导致呼吸功能衰竭的实质炎症。部分患者经过有效治疗可脱离呼吸机，但仍有较高比例患者并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。已有研究证实，重症肺炎是ARDS发生的主要肺源性因素[1]。重症肺炎患者并发ARDS预后极差，病死率居高不下。老年重症肺炎患者受机体条件下降、基础疾病较多等因素影响，并发ARDS及病死的风险显著增加[2]。因此，早期预测老年重症肺炎患者是否发生ARDS对指导临床治疗极为重要。D-二聚体、动脉血乳酸(lactic acid，Lac)和氧合指数(oxygenation index，OI)等指标近年来被发现与重症肺炎病情紧密相关，本研究就上述指标对老年重症肺炎患者并发ARDS的预测价值进行探讨，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析北京大学第三医院延庆医院2016年3月—2020年3月收治的老年重症肺炎患者219例。纳入标准：年龄≥60岁；按美国感染病学会/胸科学会(IDST/ATS)关于重症肺炎诊断标准[3]；入院前3个月内未接受过可能影响研究结论的治疗（免疫抑制剂、抗菌药物、激素类药物）；临床资料完整；治疗依从性好；排除标准：符合机械通气指征但拒绝有创机械通气者；外伤继发性肺炎；癌症导致肺部感染者；合并心功能衰竭、瓣膜性心脏病及心肌梗死等疾病导致OI降低者；合并肺栓塞导致的低氧血症者。研究经医院医学伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言中相关准则和要求。

1.2 研究方法 按照2012年ARDS柏林标准[4]进行分组，并发ARDS者归入ARDS组，其他患者归入非ARDS组。收集入院时患者年龄、体质量、性别、是否发生休克、是否合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全等疾病，是否使用碳青霉烯类抗生素等限制级别抗生素治疗，肺炎严重程度评分(PSI)、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)、白细胞、白蛋白、D-二聚体、Lac和OI等发生ARDS的相关危险因素数据，先后采用单因素分析和多因素Logistic回归分析对相关危险因素进行分析，采用受试者工作曲线(ROC)评估独立危险因素对并发ARDS的预测价值。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，将相关指标纳入单因素分析，组间差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，绘制受试者工作曲线(ROC)评估各指标对老年重症肺炎患者发生ARDS的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 219例患者中共有107例患者进展为ARDS，发生率为48.86%。将相关危险因素纳入单因素分析，结果发现休克、PSI评分、Lac、白蛋白、D-二聚体和OI组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)（表1）。

表1 影响老年重症肺炎患者并发ARDS的单因素分析[例（%）]

2.2 多因素Logistic分析 通过多因素Logistic回归分析，结果发现PSI评分、Lac、D-二聚体、OI是并发ARDS的独立危险因素(P＜0.05)（表2）。

表2 影响老年重症肺炎患者并发ARDS的多因素Logistic回归分析

2.3 不同指标对老年重症肺炎患者发生ARDS的预测价值 ROC检验发现，预测并发ARDS时，PSI评分有较高准确性，Lac有一定准确性，D-二聚体和OI有较低准确性(P＜0.05)（表3）。

表3 不同指标对老年重症肺炎患者发生ARDS的预测价值

3 讨论

本研究结果发现PSI评分、Lac、D-二聚体、OI是老年重症肺炎患者并发ARDS的独立危险因素，对预测ARDS有一定价值。PSI评分系统综合评价了肺部感染的严重程度和患者基础情况，评分越高提示全身炎症反应严重，发生多脏器功能衰竭的风险越高，这与ARDS发生发展的病理机制相同。已有研究证实，PSI评分对重症肺炎患者并发ARDS的预测价值优于APACHEⅡ评分，这与本研究结论一致[5]。本研究中，2组APACHEⅡ评分差异并无统计学意义，未发现对ARDS有预测价值。2种评分系统部分参数相似，但APACHEⅡ评分偏重全身病情的评估。同时，APACHEⅡ评分单项分值及总分均远低于PSI评分，统计分析时可能导致假阴性结果。

已有研究证实，Lac在危重患者中应激性增高，部分患者高达5 mmol/L，对脓毒症及脓毒症休克患者病情评估有重要价值[6]。但在重症肺炎并发ARDS的预测中文献报道较少。通常情况下全身乳酸代谢受肺脏影响较小，但老年重症肺炎患者存在不同程度的氧合障碍及组织灌注不良，可导致乳酸水平增高。重症肺炎也可影响丙酮酸脱氢酶活性，进而导致乳酸大量释放[7]。还有研究认为，肺损伤程度越重，乳酸释放量越大，是高乳酸血症的重要影响因素[8]。需要指出的是，Lac受机体条件、药物服用等多种因素影响，入院时Lac水平可能不足以反映患者的实际情况[9]。因此近年来提倡动态监测Lac计算血乳酸清除率，评估价值更高。但本研究发现，老年重症肺炎患者Lac≥4.37 mmol/L时曲线下面积为0.715，对预测ARDS有一定价值，可为早期诊治提供一定参考价值。

本次研究发现，ARDS组入院时D-二聚体较非ARDS组增高，出现凝血和纤溶系统紊乱，提示D-二聚体在ARDS发病过程中发挥了一定作用。D-二聚体是评估凝血功能的重要指标，在纤溶系统过度激活时其表达水平显著增高。而D-二聚体增多可促进肺部血管微血栓形成，加重通气障碍[10]。有研究发现，重症肺炎可导致D-二聚体水平增高，且与PSI评分呈正相关[11]。因此可以认为D-二聚体可能与重症肺炎病情严重程度紧密相关。D-二聚体预测老年重症肺炎患者并发ARDS时曲线下面积为0.598，提示D-二聚体对预测ARDS发生有一定价值，在入院时应予以关注。

重症肺炎患者通常合并血流动力学改变，呈现高排低阻的特征，导致低氧血症进行性加重，进而导致OI降低[12]。本研究发现，ARDS组OI较非ARDS组低，OI＜251.28时对预测患者并发ARDS有一定价值。但本研究也发现，采用OI预测时曲线下面积仅为0.623，这可能与影响OI水平的因素较多有关。除治疗措施外，重症肺炎患者可能存在的心输出量低、肺不张等因素也可影响OI水平，这可能是预测效能不高的重要原因[13]。

综上所述，Lac、OI和D-二聚体均对老年重症肺炎并发ARDS具有一定预测价值，可用于辅助评估预后。但本次研究对象为老年患者，免疫功能和脏器功能普遍较差，因此在青中年人群中的预测价值有待进一步研究。