吴成勇，周 耀

慢性根尖周炎是牙体牙髓病科的常见病和多发病。根尖囊肿作为慢性根尖周炎的一种，需要术后组织学检查才能确诊[1-2]，因此，学者们认为将这类病变称为“根尖囊状病损”更为合适[2-4]。近年来，越来越多的文献报道根尖囊肿可以通过非手术根管治疗愈合[5-6]。对于较大根尖囊状病损能否通过非手术根管治疗得到治愈尚有争议[7-8]。本文比较了近年来南京医科大学附属口腔医院较大根尖囊状病损患者非手术根管治疗和手术治疗的疗效，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2015年1月至2020年12月就诊于南京医科大学附属口腔医院牙体牙髓科和综合诊疗科的59例根尖周炎患者为研究对象，男24例，女35例，年龄18～60岁，平均(37.5±11.5)岁。本研究方案经南京医科大学附属口腔医院伦理委员会通过(PJ2014-086-001)，所有患者知情同意。纳入标准：诊断为根尖周炎，根尖透射影最大径大于10 mm，边界清晰。排除标准：重度牙周炎；严重系统性疾病无法耐受治疗；随访时间小于6个月。所有患者均有详细的治疗病史及影像学资料。其中1例患者为双侧根尖囊状病损，其余均为单侧根尖囊状病损，共60例病损。依据随机原则将病损分为A、B两组，A组32例根尖囊状病损行非手术根管治疗，B组28例病损根管治疗后进行根尖手术。

1.2 治疗方法

常规拍摄术前X线片，拆除原修复体，橡皮障隔湿，显微镜下去除原充填物，开髓、揭髓顶，探查根管口。对于根管内有充填物的患牙，使用G钻、K锉及机用镍钛器械(MICRO-MEGA，法国)等去除。15号K锉疏通根管，Root-ZX根测仪(森田，日本)确定工作长度。选取机用镍钛器械采用冠向下预备法进行根管预备，每次换锉时用2.5%次氯酸钠和17%EDTA交替冲洗。X线根尖片试尖确定工作长度，超声荡洗根管，消毒纸捻吸干根管，封氢氧化钙2周。复诊时，根管内无渗出，且无疼痛或肿胀，无叩痛，连续波热牙胶充填根管。暂封窝洞或者流体树脂垫底，树脂修复窝洞。术后摄X线根尖片，均确认充填致密且为恰填，根管治疗完成。A组根管治疗后随访，B组根管治疗后再行根尖手术，两组病例均在术后3、6、12、18个月复查，拍摄X线根尖片。

1.3 疗效评价

术后3～18个月复诊，对患牙进行临床及X线片检查，综合两者结果进行疗效评估。术后疗效评判分为3级。①治愈：患者无主观症状；无叩痛，无窦道或窦道已闭合；根尖透射影完全消失，硬骨板连续，牙周膜正常。②改善：患者无主观症状；临床检查无叩痛，无窦道或窦道已闭合；根尖透射影明显缩小，骨密度增加。③无效：患者有疼痛或肿胀、叩诊不适，窦道持续存在；或者根尖透射影无变化甚至增大。治愈和改善视为治疗有效，无效视为失败。有效率=(治愈病损数+改善病损数)÷总病损数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件对结果进行分析，卡方检验分析两组治疗有效率，检验水准为α=0.05。

2 结 果

A组32例根尖囊状病损经过规范根管治疗后，12例评估为治愈，16例改善，4例无明显变化。总有效例数28例，失败4例。非手术治疗总有效率为87.5%，失败率为12.5%。B组28例较大根尖囊状病损16例治愈，改善12例，有效率达100%。两组之间无显著性差异(χ2=2.01，P>0.05)。

3 典型病例

病例1，双侧后牙区因未经完善根管治疗，冠修复术后4年，右下后牙出现疼痛影响进食，遂来我院就诊。曲面断层片结合CBCT检查发现，患者双侧后牙根尖区较大面积边界清晰的透射影(图1a～c)，CBCT冠状面显示囊腔大小均约为15 mm×10 mm(图1a～b)。双侧下颌第一、第二磨牙经过完善的根管治疗后3个月后，透射影密度增高，但边界仍然清晰(图1d)；根管治疗1年后，透射影密度进一步增高，边界模糊(图1e)。

a、b：右、左侧磨牙区根尖囊状病损CBCT冠状面；c：术前曲面断层片；d：根管治疗3个月后；e：根管治疗1年后

病例2，右下后牙曾行银汞充填治疗，5年后出现肿痛，牙齿松动，可探及深牙周袋，袋内有脓性分泌物溢出。X线片示，47冠部充填体，髓腔散在高密度影，根尖区大面积透射影，根周牙槽骨密度降低(图2a)。根尖周炎急性发作期，经过牙周冲洗、消炎处理及根管治疗术后，牙周骨组织基本恢复正常，根管充填术后即刻X线示根尖区透射影明显，边界清晰(图2b)。术后6个月复查，根尖区透射影密度明显增高，边界变得模糊(图2c)；术后18个月复查，根尖区暗影密度进一步增高(图2d)。

a：47根尖周炎急性发作期；b：47根管充填术后即刻；c：术后6个月；d：术后18个月

病例3，患者因下前牙区根尖囊状病损收治住院行手术治疗，CBCT示下颌前牙区根尖囊状病损囊腔大小约14 mm×6 mm(图3a)，电活力测试32、42活力正常，31、41无活力，31、41先行根管治疗(图3b)，后转颌面外科行根尖囊状病变摘除术。术后9个月复查，根尖透射影明显缩小(图3c)。

a：下颌前牙区根尖囊状病损CBCT横断面；b：31、41根管治疗后即刻根尖片；c：手术后9个月

4 讨 论

根尖囊肿是最常见的牙源性颌骨炎性囊肿，病理诊断是根尖囊肿诊断的金标准，临床上根尖囊状病损满足以下条件时即可初步诊断[1-2, 9]：①根尖病损波及至少1颗死髓牙；②病损在根尖片上表现为透射影的面积>200 mm2；③X线片显示根尖区有一圆形或卵圆形边界清楚的透射影，周围有薄层致密白线；④开髓引流出淡黄色清亮的液体。由于本文所涉及的根尖病损大部分患者没有自发症状，亦未行手术治疗，无法用病理诊断，所以和大多数文献一样，将其命名为“根尖囊状病损”[2-4]。根尖囊状病损作为一种慢性根尖周炎，其病因大部分为牙髓炎及根尖周炎未及时治疗、根管治疗不完善或者外伤后牙髓坏死无自发症状未得到及时治疗[10-11]。本文病例都是因治疗不完善导致的大面积囊性病损。较大的根尖囊状病损会波及邻牙，根尖周骨质破坏也较为严重。

牙源性根尖囊状病损的处理方法一般有以下几种：①使用氢氧化钙或其他方式消毒的根管治疗；②囊腔减压术；③囊肿摘除术；④开窗减压术等。其中囊腔减压术是目前创伤最小的外科手术治疗方法[8]。

开窗减压术需要在囊壁上开一个大的窗口，然后将囊壁缝合到口腔黏膜上[12]。而囊腔减压术只是为了减轻囊腔里的压力，促进骨沉积，手术方法更保守。此外，囊腔中的囊液向外引流，有利于根管彻底干燥，使得根管充填能够顺利完成[13]。囊腔减压术还需使用引流管或引流条，将其放置于囊壁较小的开窗口并缝合到窗口边缘固定[14]。囊肿摘除术创伤较大，且损伤临近重要组织结构的风险较高[15]。另外，根管抽吸术也有利于囊状病损的愈合[16]。在选择治疗时，应首先考虑选择侵犯最小、效果最好、创伤最小的治疗方法。

大部分根尖囊状病损一般无明显症状，患者往往在出现窦道或自觉前牙变色后才前往就诊。本研究中也有少部分病例因囊状病损合并感染后出现急性症状，经消炎处理后，急性症状消失，如典型病例2。关于根尖囊状病损的治疗方法目前尚无定论。有学者认为，单纯的根管治疗难以使囊肿消失，囊液渗出会使根管难以干燥，无法进行严密的根管充填而主张行手术治疗，但囊肿刮除术可能给患者带来手术并发症。如果出现囊液不断渗出，可将减压术(多采用开窗减压，部分也可抽吸减压)应用于根尖囊肿治疗，效果不佳再行囊肿摘除术。非手术治疗可减小创面、保护邻近解剖结构[17]。多数根尖囊肿平均直径为10～20 mm。直径<10 mm的根尖囊肿，患牙经根管治疗术后囊肿可逐渐缩小、消失[18]。对于较大的根尖囊肿，传统治疗方法是在根管治疗后行根尖手术彻底刮除囊肿，并作根尖切除术，以彻底清除根尖区的感染物质[19-20]。本文对28例较大根尖囊状病损的患者采用根管治疗后手术切除，取得了很好的疗效。近年来也相继出现有关较大根尖囊状病损非手术治疗的病例报告[2,9,11,16,21]。本文对32例面积较大的根尖囊状病损采用非手术根管治疗，经过3～18个月的随访，有87.5%的病损得到治愈或者不同程度的改善，有4例失败，最终选择手术清除病灶。

综上所述，对较大的慢性根尖周囊状病损，非手术根管治疗有较高的有效率。在治疗过程中，如果处于急性期，则需进行消炎治疗待急性症状缓解后再进行完善的根管治疗。非手术治疗疗效不佳再行手术治疗。因此，非手术根管治疗应作为根尖周囊状病损的首选治疗方法。