陈於茂，傅一佳，金 敏，陆史俊

目前，主流的固定矫治技术按主弓丝是否中断，可分为片段弓矫治技术与连续弓矫治技术。连续弓矫治技术临床操作比较简单，占用医生椅旁时间少，患者感觉舒适，因此在临床治疗中应用广泛。然而，该技术还有一定的局限性，比如连续弓治疗中任一时间点产生的力和力矩都不能准确定义；在一些前牙拥挤伴唇倾的病例中，连续弓丝技术常发生前牙的往复移动以及后牙支抗丢失等问题[1-2]。作者前期对传统片段弓技术进行了一些研究[3-5]，从三维有限元分析和临床观察中发现，传统片段弓技术将牙弓分成前后三段，清楚地区分支抗单位和移动单位，综合地利用单力偶系统与双力偶系统可以高效地发挥矫治作用，并且在一定程度上减少牙齿不必要的往复移动。然而，传统片段弓技术的临床应用也有一定的局限，比如需要医生有较强的正畸生物力学知识，能精确设计并加力控制牙齿移动；同时临床操作相对复杂，常需要较长的椅旁时间弯制多种矫治曲及加力装置，患者可能有一定的不适感等。

微种植支抗自应用于正畸临床以来，与其相关的生物力学设计及矫治技术不断发展[6]。在矫治中合理使用微种植支抗技术，能为矫治过程提供绝对支抗，安全、简单、高效地定向移动牙齿，达到理想的矫治效果，又不过多依赖于患者的配合[7]。因此在临床工作中，特别在中重度前牙拥挤伴唇倾的患者治疗中，可以借鉴片段弓矫治技术的理念，做出部分改良。本次研究并不将连续弓丝完全分段，只是在矫治初期不粘接切牙区的托槽，仍然使用连续弓丝排齐后牙段，维持后牙段的宽度及支抗，同时配合使用微种植钉解除牙列拥挤、内收前牙、保护后牙支抗，取得了较好的临床矫治效果。本研究回顾性评价了该技术对于中重度牙列拥挤伴前牙唇倾患者的正畸疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年—2019年间在苏州大学附属口腔医院正畸科接受正畸治疗并完成矫治的患者12例作为研究对象，其中男4例，女8例，年龄15～28岁。本次研究符合医学伦理学要求，所有患者均自愿参与，且已签署知情同意书。病例纳入标准：骨性Ⅰ类；恒牙列，牙齿大小、数目、形态正常；中重度牙列拥挤(拥挤度>4 mm)伴前牙唇倾；既往无正畸治疗史，无家族遗传史，无系统性疾病，无面部其他畸形。

1.2 治疗过程

所有患者均设计拔除4颗第一前磨牙矫治，使用固定矫治器(MBT直丝弓矫治器或自锁矫治器)，治疗过程中配合使用连续弓技术、片段弓技术(图1)与微种植支抗技术。矫治过程主要分为三个阶段：第一阶段，切牙先不粘托槽，连续弓丝初步排齐后牙段牙列后，于后牙区间植入微种植支抗钉，滑动法远中移动尖牙；第二阶段，待切牙段拥挤适度松解后，分阶段粘接切牙段托槽，切牙纳入连续弓丝矫治，排齐切牙并内收；第三阶段，关闭全牙列间隙，咬合精细调整。

图1 改良片段弓Fig.1 Improved segmental arch wire

1.3 研究方法

对研究对象矫治前后的牙列模型及X线头颅侧位片进行测量分析。

牙列模型测量：使用iTero扫描仪获取研究对象矫治前后的牙列数字模型，将数字化模型导入orthoCAD软件中，使用软件自带的测量功能测量上、下颌尖牙间宽度(U3-U3、L3-L3)及第一磨牙间宽度(U6-U6、L6-L6)，宽度测量精确到0.01 mm。

X线头颅侧位片测量：将研究对象矫治前后的X线头颅侧位片导入Uceph头影测量软件中，使用软件进行定点描记，选择以下12个项目进行测量：①SNA/(°)；②SNB/(°)；③ANB/(°)；④U1-NA距/mm；⑤U1-NA角/(°)；⑥L1-NB距/mm；⑦L1-NB角/(°)；⑧U1-L1/(°)；⑨U1-SN/(°)；⑩SN-MP/(°)；IMPA/(°)；Y轴/(°)。

以上所有测量项目均由同一研究者在不同时间反复测量3次，取其平均值作为最终测量值。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0软件对所有矫治前后测量结果进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

12例研究对象在正畸治疗结束后，牙列拥挤伴前牙唇倾均得到了明显改善， 前牙覆牙合覆盖正常，后牙咬合稳定。模型测量结果显示上下颌尖牙间及磨牙间宽度无明显变化。头影测量结果显示U1-NA距、U1-NA角较治疗前减小，U1-L1较治疗前增大，差异具有统计学意义。矫治前后数字化模型测量结果见表1，X线头影测量结果见表2。

表1 矫治前后数字化模型测量分析结果Tab.1 Measurement and analysis results of digital model before and after correction

表2 矫治前后X线头颅侧位片测量分析结果Tab.2 Measurement and analysis results of X-ray lateral cephalogram before and after correction

3 典型病例

陈某，女，19岁，主诉牙列不齐前突。口内检查见恒牙列，口腔卫生一般，上前牙前突，牙列拥挤度Ⅱ°，双侧尖牙及磨牙中性关系，前牙浅覆牙合浅覆盖。侧貌突，开唇露齿，颞下颌关节未见明显弹响杂音。全景片示四颗第三磨牙阻生。患者拔除四颗第一前磨牙，采用直丝弓自锁矫治器配合改良片段弓及后牙微种植支抗进行矫治。总矫治疗程22个月。矫治后，全口牙齿排列整齐，前牙覆牙合覆盖正常，后牙咬合关系稳定。术后全景片示牙根未见明显吸收，术后头影测量重叠显示前牙内收明显，前突侧貌改善(图2～4)。

A、B、C:治疗前口内像；D、E、F:治疗中口内像；G、H、I:治疗后口内像

A：治疗前；B：治疗后；C：重叠图

A：治疗前；B：治疗后

4 讨 论

在日常正畸临床工作中，连续弓丝技术是使用最为广泛的固定矫治技术。该技术治疗过程相对简单和程序化，大部分患者的治疗过程类似，弓丝的使用顺序接近，按治疗顺序内收和关闭间隙，完成牙列的精细调整[8-10]。然而对于某些病例，如本文所示的牙列中重度拥挤伴前牙唇倾的病例，在初始阶段就使用连续弓丝将全牙列纳入矫治后，在治疗早期往往会导致牙弓长度的增加和切牙唇倾的加剧，同时造成支抗的丢失和牙周组织的损伤；在治疗后期切牙内收过程中，则会造成后牙支抗的进一步丢失，最终导致了前牙内收效果不理想[11-12]。如果患者前牙区的牙槽骨支持组织较薄弱，切牙在初期排齐过程中的过度唇倾以及后期的往复移动，往往会造成一定程度的组织破坏如牙龈萎缩、牙槽嵴顶高度降低以及“黑三角”产生等[13]。另外由于牙齿往复移动造成的牙齿移动距离增加和治疗时间延长，也是导致治疗后前牙牙根吸收的一个重要原因[14-15]。

因此，对于中重度前牙拥挤伴唇倾的病例，我们尝试在治疗早期不粘接前牙区托槽，灵活应用片段弓的理念联合微种植体支抗进行矫治。矫治结果显示，上前牙明显内收，尖牙及磨牙宽度无明显改变，提示该技术对中重度前牙拥挤伴唇倾的拔牙患者有较好的矢状向和水平向控制。与使用连续弓丝技术比较，该技术可以避免前牙的往复移动，减少后牙支抗丢失和组织破坏的风险。与传统的三段式片段弓技术比较，在临床中使用的片段弓技术，本研究做出了一定的改良。传统三段式片段弓技术将弓丝分为前后三段(前牙段和后牙段)，分段进行矫治，以此来减少连续弓丝矫治的副作用。但是，这种分段方式造成临床操作烦琐，常需要弯制多种矫治曲及加力装置；同时，由于矫治器分段并相对复杂，患者也常感觉不适，限制了其临床的广泛应用[16]。在实际临床工作中，我们借鉴了片段弓矫治技术的理念，做出了一点改良。本研究并不将连续弓丝完全分段，只是在矫治初期不粘接切牙区的托槽，仍然使用连续弓丝排齐后牙段，同时使用微种植支抗作为加力装置，内收尖牙，松解前牙段拥挤情况。待前牙拥挤缓解后，再逐步粘接前牙托槽，纳入连续弓丝进行矫治。这种分段粘接托槽、分段矫治的方式，能在一定程度上模拟片段弓矫治技术的特点，避免前牙区的往复移动及后牙支抗的丢失；同时，又在一定程度上简化了临床操作，患者也感觉更舒适，最终取得令人满意的矫治效果，易于临床推广应用。

微种植支抗植入及去除手术简单，创伤较小，并且随着CBCT等影像技术的发展和普及，为微种植支抗植入后的安全性提供一定保障，推动了微种植支抗在临床的应用，该技术理论上适用于所有需要支抗控制的病例[17-19]。因此，对于中重度牙列拥挤伴唇倾的拔牙病例，在临床上常规使用种植支抗配合远移尖牙、内收前牙、保护后牙支抗，均取得较为满意的治疗效果。对于微种植钉植入部位的选择，上颌我们常规于第二前磨牙与第一磨牙之间植入微种植支抗，若治疗中脱落，可考虑于颧牙槽嵴重新植入；下颌一般于外斜线处植入。植入术前摄片观察拟植入部位的解剖结构，确定植入部位；术中注意无菌操作，对于黏膜区植入的位点，需要切开分离植入区部分黏骨膜；术后要求患者注意口腔卫生，防止种植体附近黏膜红肿充血导致种植体松动脱落[20-22]。

总之，针对不同的病例，在充分分析患者病情、合理制定详细治疗计划以及理解生物力学原理的基础上，正畸医生不必局限于某一种矫治技术，可以在治疗的各个阶段，灵活选择各种矫治技术，尽量发挥各种矫治技术的优点，减少矫治过程中的不良反应，从而达到理想的矫治效果。例如在牙列中重度拥挤伴前牙唇倾的拔牙病例中，灵活使用了片段弓技术和连续弓技术，同时配合使用微种植体支抗，相对简便高效地达到了令人满意的治疗效果，同时降低了矫治中可能出现的不良反应及风险。