樊泽宇，王泽正，张 磊，肖 涛，谢狄亚，雷东莹，王志勇

成釉细胞瘤(ameloblastoma，AM)是一种具有局部侵袭性的良性牙源性肿瘤。约占全部头颈区肿瘤的1%[1]，占全部颌骨肿瘤的1/10左右[2]。其主要发生于颌骨内，极少数发生在颌骨外，约有4/5的患者发生于下颌骨，其中以发生于下颌升支周围和下颌磨牙区的病变最为常见[3]。颌骨AM常见于年轻人，中位发病年龄为35岁(4～92岁)，男女比例为1.14∶1.09。在病变初期并无显著症状的颌骨AM生长速度较为缓慢，但是随着病程的发展可出现一些严重的并发症：牙齿松动移位甚至脱落、颌骨病理性骨折、下颌麻木等。最新版本的《WHO头颈部肿瘤分类》于2017年制定，将成釉细胞瘤分为：①经典型;②单囊型;③骨外/外周型;④转移型[4]。

根据组织类型和发病位置的不同，颌骨AM的手术方法基本被分成三种：①刮治术(过去还会辅助以卡氏液灼烧等)；②切除术(包括矩形截骨术，边缘性截骨术以及节段性截骨术)；③开窗减压术+Ⅱ期手术(包括刮治术或切除术)，即Ⅰ期手术行开窗减压术以释放瘤腔压力，待瘤腔停止缩小时行Ⅱ期刮除或切除术，此方法又被称为分期手术治疗。传统的刮治术对于保存颌骨及功能有一定作用，但是复发率较高，历史数据显示刮除术的复发率为60%～90%。切除术复发率较低，有研究表明切除术治疗后颌骨造釉细胞瘤的复发率为15%～25%[5]。但切除术给患者带来的颌骨创伤较大，可能存在术后畸形和功能障碍。患者为青少年或儿童时，还会影响其颌骨的生长发育，降低患者远期生活质量[6-7]。而开窗术能够最大限度地保留颌骨，减少面部畸形给患者带来的巨大心理压力,且开窗术大多数可以在局麻下进行，降低了手术风险。病变的缩小及新生骨质形成有效地减少了术后植骨或重建钛板的植入，缩短了单次手术时间，减轻了患者的经济压力。过去对于单囊型成釉细胞瘤临床上多采用刮治术或开窗减压术+Ⅱ期手术，而多囊或实性型(经典型)似乎更偏向于更加激进的切除术，近年来有研究人员提出治疗经典型AM也可使用分期手术治疗的方式[8-13]。

尽管文献中提出了许多治疗方法，但基于肿瘤的临床表现或组织病理学特征的治疗仍然无定论。并且开窗减压术对颌骨AM并不完全有效，目前临床对于开窗减压术联合Ⅱ期手术方法治疗颌骨AM的文献报道不充分，尤其缺少对分期治疗颌骨AM后颌骨骨质和下颌神经麻木症状恢复情况的记录，有学者担忧开窗术会增加颌骨AM的复发率，给外科医生的临床决策造成困扰。

因此，我们对2013年至2018年间南京大学医学院附属口腔医院收住的颌骨AM患者进行了回顾性研究。统计纳入患者的基本信息、影像学、组织学特征以及手术方法。分析这些因素对术后复发率的影响，重点从术后有效率和复发率方面探究开窗减压术对成釉细胞瘤疗效的影响，同时测量记录患者颌骨恢复量及神经恢复情况，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

从南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科收集2013年至2018年的相关临床病案及影像学资料。

符合以下条件者纳入本研究：经组织病理检查确诊为颌骨AM的患者(基于世界卫生组织(WHO)2017版头颈部肿瘤分类定义的标准)。排除标准为：①术后无随访记录；②未拥有完整病案资料，如术前术后影像资料缺失。

1.2 手术方法

本研究包含的手术方法有：开窗减压术联合Ⅱ期手术；刮治术；病变切除术(包括部分颌骨矩形切除术，截断性骨切除术)。颌骨AM开窗减压术的开窗口位于病损中心部。如患者病损累及牙齿造成牙齿松动或牙根吸收，则可拔除患牙并磨除周围少量骨质作为开窗口。术后7 d时转入我院修复科制作囊肿塞治器，术后第1个月复查，之后每隔3个月复查一次，复查项目包括临床及影像学检查。如复查发现病变区域3～6个月内无缩小或肿瘤扩展则考虑Ⅱ期手术，出现麻木、疼痛或其他侵袭重要解剖结构等症状时则建议立即住院行Ⅱ期手术。行刮治术时沿病变与周围骨壁间剥离，彻底刮除病变及内容物。行病变切除术时切除病变及周围0.5～1.0 cm以上骨质。

1.3 测量方法

运用image J软件对开窗减压前及Ⅱ期手术前的全景影像中的病损进行面积测量，统计开窗减压术治疗颌骨AM的有效率，颌骨AM缩小率计算公式为：(开窗减压术前颌骨AM的瘤腔面积-Ⅱ期手术前颌骨AM瘤腔面积)÷开窗减压术前颌骨AM的瘤腔面积，根据颌骨AM有效率将开窗减压术的效果分为：①AM缩小率≥50%为非常有效；②0%

1.4 统计学方法

运用配对t检验分析开窗减压术联合Ⅱ期手术治疗的有效率及颌骨恢复量；卡方检验分析下牙槽神经损伤率，评估颌骨AM患者的暴露因素；Cox多因素回归模型分析探究性别、组织病理分型、发病部位、不同手术方法对于颌骨AM复发率的影响；用Kaplan-Meier方法得出不同手术方法治疗颌骨AM患者的3年累积复发率。P<0.05视为有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料

共收集病例92例，年龄分布8～76岁，其中0～20岁16例、20～40岁42例、40岁以上34例。性别分布男54例，女38例。根据临床及影像学特点，将肿瘤分为单囊型33例，经典型59例。根据组织病理学分为：单囊型33例(35.87%)；滤泡型28例(30.43%)；丛状型24(26.09%)；基底细胞型5例(5.43%)；棘皮瘤型1例(1.09%)；颗粒细胞型1例(1.09%)。行单纯刮治术治疗的42例，行单纯切除术的25例，行开窗+Ⅱ期手术的25例。92例患者中33例复发，总复发率为35.87%。

2.2 开窗减压术对颌骨AM瘤腔缩小的有效率及颌骨恢复情况的影响

25例开窗+Ⅱ期手术患者中8例患者术前术后影像无法应用image J软件于同一标尺下测量，故将这8例患者排除于本次瘤腔面积缩小的有效率及颌骨恢复情况的研究之外。对剩下17例行开窗+Ⅱ期手术的治疗的颌骨AM患者使用image J软件进行瘤腔面积测量分析，得到有效的患者13例，有效率为76.5%，瘤腔平均缩小率为52.7%。配对t检验，P=0.000 1，差异有统计学意义(表1)。

表1 13例有效病例开窗前后瘤腔面积比较Tab.1 Comparison of tumor cavity area before and after decompression in 13 effective cases mm2

这17例患者进行肿瘤边缘最薄处的骨厚度测量，其中14例患者开窗减压术前骨厚度<5 mm，10例患者恢复到5 mm以上，4例未恢复到5 mm骨厚度。另3例患者初始骨厚度大于5 mm，在经开窗减压术后骨厚度得到进一步增加。对这17例患者进行配对t检验，得到P=0.000 1(有统计学意义)(表2)。

表2 17例颌骨AM周围最薄处骨厚度的配对t检验Tab.2 Paired t-test of bone thickness at the thinnest edge of AM in 17 cases mm

2.3 开窗+Ⅱ期刮治术与刮治术对下唇麻木率的影响

本研究25例开窗+Ⅱ期手术中6例行开窗+Ⅱ期切除术的患者术后全部出现下唇麻木，在19例行开窗+Ⅱ期刮治术治疗的下颌骨AM患者中，术后出现麻木症状6例，术后下唇麻木率为31.6%，42例单纯刮治术的患者中6例失访，剩余36例患者术后出现麻木症状13例，下唇麻木率为36.1%，无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 开窗减压术+Ⅱ期刮治术与单纯刮治术对下唇麻木率的影响Tab.3 Effect of fenestration decompression combined with secondary curettage and simple curettage on numbness rate of lower lip

2.4 不同手术方法对颌骨AM术后复发率的影响

根据颌骨AM患者接受的手术方法不同进行分别统计，结果显示单纯行刮治术的病例数为42例，其中23例复发，复发率为54.76%，23例复发患者中11例行切除术后2例再次复发，12例行刮治术后3例再次复发，全部再次复发患者行切除术后随访至今无复发；行开窗术+Ⅱ期切除术的病例数为6例，随访至今无复发；行开窗+Ⅱ期刮治术的病例数为19例，复发4例，复发率为21.05%，4例复发患者中1例失访，2例再次行刮治术，1例再次行切除术随访至今未复发；行单纯切除术的病例数为25例，复发6例，复发率为24.00%，6例复发患者均行切除术，随访至今无复发。

卡方检验，结果显示性别、年龄、肿瘤部位及临床分型对AM患者术后复发率无显著性影响；而不同手术方法治疗的AM患者复发率具有显著性差异(P=0.009)(表4)。

表4 颌骨AM患者复发率的影响因素分析Tab.4 Influencing factors of recurrence rate of jaw AM

单纯行切除术的患者复发率显著低于单纯刮治术治疗的患者(P=0.014)；开窗+Ⅱ期刮治手术的患者复发率显著低于单纯刮治术治疗的患者(P=0.014)；直接行切除术的患者与行开窗+Ⅱ期刮治手术的患者复发率无统计学差异(表5)。

表5 不同治疗方案的复发情况比较Tab.5 Comparison of recurrence of different treatment options

2.5 多因素回归模型分析颌骨AM复发率的影响因素

将性别，病理分型，发病部位，手术方式(分为刮治术、开窗+刮治术、切除术)等因素进行Cox多元线性回归分析发现，各因素P值均大于0.05，显示它们对颌骨AM复发的影响无统计学意义(表6)。

表6 颌骨AM复发因素的Cox多元回归分析Tab.6 Cox multiple regression analysis of recurrence factors of jaw AM

2.6 不同手术方法对颌骨AM患者术后3年累积复发率的影响

刮治术治疗的患者3年的累积复发率为24.39%，开窗+刮治术：16.00%，切除术：4.00%。但是P=0.077,无统计学差异(图1)。

图1 不同术式治疗颌骨AM的3年累积复发率生存分析Fig.1 Three-year cumulative recurrence rate survival analysis of different surgical treatments forjaw AM

3 典型病例

典型病例1：男，31岁，因左下后牙咬合痛3个月伴下唇麻木1个月入院。查体见：左下颌角区颌骨稍膨隆，触诊无明显乒乓球样感，无明显触压痛，37叩痛(+)，不松动，颌面部CT见左下颌骨囊性病变。于全麻下行开窗减压术，术后病理证实为单囊型AM。术后1周制作塞治器，患者每日早晚冲洗。术后第1个月复诊，自诉麻木症状好转，之后每3个月复诊一次，术后8个月发现肿瘤面积缩小并自诉下唇麻木症状再次出现，全麻下行Ⅱ期刮治术+37拔除术。术后随访16个月未复发。经测量得术前瘤腔面积为1 335.686 mm2，开窗术后26个月686.321 mm2，缩小率为48.6%。开窗术前肿瘤周围最薄处骨厚度仅为0.90 mm,术后恢复已达12.47 mm(图2)。

典型病例2：男，26岁，因“左下颌角区颌骨膨隆2个月余”入院，查体：左下颌角区颊侧颌骨膨隆，触诊乒乓球样感，36，37不松动，叩痛(+)，颌面部CT见左下颌骨囊性病变。于全麻下行开窗减压术，术后病理证实为单囊型成釉细胞瘤，术后1周制作塞治器，术后第一个月复查，以后每3个月复查1次，术后26个月肿瘤面积逐渐缩小且数月无明显变化，行Ⅱ期刮治术，术后随访31个月未复发，经测量得术前瘤腔面积为1 766.939 mm2，开窗术后26个月1 044.575 mm2，缩小率为44.8%。开窗术前肿瘤周围最薄处骨厚度为0 mm,术后恢复达5.31 mm(图3)。

A：开窗术前全景；B: 开窗术后8个月全景；C：开窗术前矢状位；D：开窗术后8个月矢状位；图中圈出部分为病灶范围

A：开窗术前全景；B: 开窗术后26个月全景；C：开窗术前矢状位；D：开窗术后26个月矢状位；图中圈出部分为病灶范围

4 讨 论

当前颌骨AM的最佳治疗方案仍不统一[14-16]，我们只有根据患者的年龄、肿瘤的部位、病变的性质和范围，从不同的术式中选择最合适的治疗方法，才能既保证疾病的治愈，又能恢复颌面部的正常形态和功能。本研究中肿瘤多发生在下颌骨后部，与此前其他研究的结果一致[17]，本研究的颌骨AM的总复发率为35.87%，相比以往报道的偏高，这可能与收入本研究的患者刮治术占比较高导致的。本研究刮治术的复发率为54.76%，切除术的复发率为24.00%；这两项数据与以往文献报道中的复发率相似[5]。开窗+Ⅱ期刮治术复发率为21.05%，这比之前Lau等报道单囊型AM的系统综述中提到的复发率高[7]。这可能由于本研究纳入了除单囊型以外的其他类型的AM造成的。

目前的研究表明，组织病理学上单囊性AM也可在影像学上表现为多房性病变。经典型的AM也可能表现为单囊透射影像。因此，组织学检查仍然是诊断的金标准[17]。在制定AM的治疗计划时，重要的是要了解其生长特点，并切除肿瘤的全部范围，包括周围部分组织。否则，残余的肿瘤细胞导致的复发概率可能会大大增加。对AM生物学行为的研究表明，单囊型AM位于囊肿的纤维囊壁内，很少有肿瘤侵袭周围组织，而多囊性和实性病变的特点是侵袭浸润到邻近组织。他们总结在肿瘤侵袭性上实性型>单囊型，边界不清楚的肿瘤>边界清楚的肿瘤，滤泡型>丛状型>单囊型[18]。

有学者从病理和解剖学角度讨论了颌骨AM的治疗。他指出，实性型和多囊型AM的推荐治疗是根治性治疗，而单囊型AM通常通过刮除可治愈。单囊型颌骨AM中的Ⅰ型Ⅱ型可首选刮治术，Ⅲ型则可以使用切除术，遇到肿瘤面积大的青少年患者可推荐使用开窗减压术+Ⅱ期手术方法[6]。但实际上，在本次研究里无论是多囊型的还是单囊型的颌骨AM，我们都采取过开窗减压术+Ⅱ期手术的方式治疗，均得到较为满意的治疗效果(25例患者只有4例复发)。

放射学上，多腔型病变尤其是那些表现为蜂窝状或肥皂泡状的病变相比单囊型的颌骨AM具有更多的侵袭特征[19]。基底细胞类型比其他组织病理学分型有更多的侵袭性特征，亦具有高增殖活性[20-22]。

贺娟将部分学者的研究综合，提出实性型AM(也就是最新分类中的经典型)中特别是滤泡型和丛状型推荐使用根治手术或开窗术+Ⅱ期手术的方式[6]。陈仕生等的研究显示10个经典型颌骨AM患者，随访1～4年只有1例复发[8]。本研究显示12例开窗+Ⅱ期手术治疗经典型颌骨AM的患者随访23～89个月仅1例患者复发，与前人研究结果相似。但是因缺乏更长远的随访和更大样本量的研究，此观点有待进一步观察。

对于外周型AM推荐采用扩大切除术，术后复发率较低，但需长期随访。过往的促结缔组织增生型颌骨AM(现已归入经典型)的生物学特征尚不清晰，因过往报道其复发率较低，可使用刮治术或切除术。朱学芬等提出下颌骨AM应根据临床分型及不同年龄段采取个体化的治疗方案。儿童颌骨AM患者应首先选择保存颌骨，维护生长发育潜能的方法，首先采取开窗+Ⅱ期手术或单纯刮治术治疗；成年颌骨AM患者如影像检查发现肿瘤为单房型应积极采用开窗减压术+Ⅱ期手术，如为多房型透射影的经典型 AM 则应采取彻底刮治术，也可结合开窗术。如遇到复发甚至恶变的颌骨AM则采取扩大切除的办法[23-24]。因此，不同术式适应证的正确选择是手术治疗成功的关键。

我们的研究小组认为在个体化的方案制定时还应考虑到颌骨AM的浸润深度，Sujee等[25]研究表明，颌骨AM侵袭深度平均值一般达到4.63 mm，浸润范围为0.5～8.0 mm，而我国陆长玺等研究人员发现颌骨AM浸润的均值为1.62 mm，其中经典型和单囊型AM平均浸润分别为1.67 mm和1.55 mm[26]，我们可以针对第一次开窗手术后取下的组织进行病理诊断，指导Ⅱ期手术的执行范围。

以往对于出现病理性骨折的颌骨AM的报道多采用范围较大的扩大切除术，本研究发现这可能不是最佳选择，本研究中2例患者颌骨被侵袭出现了病理性骨折，但是采用了开窗减压术后颌骨恢复至5 mm厚度以上。虽然有失败的可能，但是为青少年颌骨AM出现病理性骨折的患者提供了一种可尝试保存颌骨的治疗方法。

5 结 论

开窗减压术能降低颌骨AM瘤腔面积，增加骨厚度，有利于成釉细胞瘤患者的颌骨保存。开窗+Ⅱ期刮治术以及单纯切除术相对单纯刮治术均能降低颌骨AM患者的复发率。同时，Ⅱ期手术的复发风险并不会因为Ⅰ期使用了开窗减压术而增加。