安徽中医药高等专科学校附属芜湖市中医医院

李 晟 武 翔 陈 祥 李仲然 朱巧玲 徐海霞 刘 梅 李文静 卢 勇(芜湖 241000)

提要 目的：研究针刺对癌痛患者阿片类药物相关性便秘(OIC)的治疗效果。方法：根据随机数字表法，将符合诊断标准和纳入标准的60例患者随机平均分为治疗组(30例)和对照组(30例)。对照组予以大黄碳酸氢钠片口服，治疗组予以针刺治疗。治疗30 d后，比较2组患者的临床疗效以及治疗前后便秘严重程度评分量表(CSS)评分、生活质量Karnofsky功能状态(KPS)评分及中医证候积分变化。结果：治疗组临床有效率(90.00%)显著高于对照组(66.67%)，差异具有显著性(P <0.05)。与同组治疗前比较，2组患者CSS评分和中医证候积分显著降低，KPS评分显著升高(P<0.05)；与对照组患者治疗后比较，治疗组患者CSS评分和中医证候积分显著降低，KPS评分显著升高，均P<0.05。结论：针刺可有效缓解癌痛患者OIC临床症状、改善患者生活质量，且疗效优于西药，可作为缓解癌痛患者服用镇痛药物引起不良反应的临床治疗方案。

肿瘤伴发的疼痛是影响患者生活质量的重要因素，控制癌痛是治疗恶性肿瘤的最关键一环。2018年，国家卫生健康委员会发布《癌症疼痛诊疗规范》，推荐癌痛患者采用阶梯式镇痛药的策略，其中阿片类药物为治疗肿瘤中重度疼痛的主要药物[1]。研究显示，阿片类药物可有效改善晚期癌症重度疼痛，改善患者的生活质量[2]，但其所伴发的恶心、呕吐、便秘等不良反应加重了患者的心理负担，可能成为影响其治疗效用的重要因素，其中尤以便秘最为常见。据统计，约90%的患者使用阿片类药物后会出现阿片类药物相关性便秘(OIC)，并会随着剂量和治疗时间的延长而加重，进而影响后续治疗[3]。因此，寻求治疗OIC的有效治疗方案成为业界研究焦点。

欧洲姑息治疗学会(EAPC)推荐服用泻药为防治OIC的首选方法[4]。该方法虽然可从一定程度上改善患者OIC，但临床效果有限[5]。以针刺为代表的中医在治疗OIC中发挥了重要作用。2019年，中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会发布《阿片类药物不良反应中医诊疗专家共识》，指出针刺具有预防和治疗便秘的双重作用，强烈推荐用于治疗阿片类药物相关性便秘[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2020年12月就诊于芜湖市中医医院肿瘤科的60例恶性肿瘤患者，均经病理诊断并伴有中重度癌性疼痛，且伴发OIC。通过SPSS软件程序编号生成随机数表，将患者随机分为治疗组和对照组各30例。入组的对象中，治疗组男13例，女17例；年龄43～81岁，平均(56.43±4.54)岁；胃癌7例、肠癌3例、肺癌5例、卵巢癌8例、肝癌2例、食管癌2例、胰腺癌2例、胆囊癌1例、腹腔黏液腺瘤0例；服用盐酸曲马多片患者6例、羟考酮控释片16例、硫酸吗啡缓释片8例。对照组男11例，女19例；年龄45～80岁，平均(55.46±5.82)岁；其中胃癌6例、肠癌4例、肺癌6例、卵巢癌8例、肝癌2例、食管癌1例、胰腺癌1例、胆囊癌1例、腹腔黏液腺瘤1例；服用盐酸曲马多片患者4例、羟考酮控释片14例、硫酸吗啡缓释片12例。2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：依据2006年5月《胃肠功能障碍与罗马Ⅲ诊治指南》中关于便秘的诊断标准[7]。(1)必须符合2项及以上者。①至少1/4的排便感到费力；②至少1/4的排便为干结便；③至少1/4的排便有不尽感；④至少1/4的排便有肛门堵塞感；⑤至少1/4的排便需手法辅助；⑥每周排便次数小于3次。(2)不使用泻药很少出现稀便。(3)非肠易激综合征。

1.2.2 中医辨证标准：中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[8]拟定燥热内结、气阴两虚证的标准。(1)主症：①排便延时；②粪便干结呈团；③排便艰涩。(2)次症：①神疲乏力；②纳差；③口干少津；④腹胀腹痛；⑤舌红、苔少，脉细数。凡具备全部主症，同时兼见次症2项以上者，即可明确辨证。

1.3 纳入标准 (1)明确诊断为癌性疼痛者且长期口服稳定剂量的阿片类药物；(2)符合西医便秘诊断，且符合中医辨病、辨证依据；(3)既往无便秘史；(4)无严重脏器损伤；(5)所有患者均了解病情，并自愿参加及签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)其他非癌性疼痛；(2)口服阿片类药物期间同时口服非甾体消炎药或进行放化疗者；(3)有严重器官损伤者；(4)有神经精神疾患者；(5)拒绝或不耐受针刺治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组：取天枢、支沟、大横、丰隆、合谷、气海、足三里予以针刺治疗。操作方法：患者平卧，所取穴位常规消毒后，选取0.35 mm×15 mm规格华佗牌针灸针，双侧取穴。天枢穴舒张进针，其余各穴指切法进针，毫针垂直于皮肤快速进针，标准深度留针。足三里行捻转补法，天枢、支沟行捻转泻法。留针30 min，每15 min行针1次，1次/d，治疗30 d。

1.5.2 对照组：予大黄碳酸氢钠片(四川金药师制药，国药准字H51021671，0.15 g/片)口服，1日3次，每次2片，治疗30 d。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效标准：根据《中药新药临床指导原则》[8]判断针刺治疗OIC的临床疗效。(1)痊愈：排便正常，无其它伴随症状。(2)显效：便秘症状明显改善，排便间隔小于2 d，便质接近正常，伴随症状几乎消失。(3)有效：排便间隔较前有所缩短，或大便性质稍有变软，其他症状有所好转。(4)无效：便秘症状无改善或加重。总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.2 生活质量评分：生活质量的评价采用Karnofsky功能状态(KPS)评分法[9]，分值0～100分，分值越高提示生活质量越佳，分值越低患者生命质量越差。

1.6.3 便秘严重程度评价：参照2005年美国胃肠学会制定的便秘评分量表[10]，采用便秘严重度评分量表(CSS)评价患者便秘严重程度。分别对排便频率、排便费力感、排便未尽感、腹痛、大便时间、排便辅助情况、排便不成次数和便秘病程等8项内容进行评分，除排便辅助情况为0～2分，其余每项内容为0～4分，各项分值相加，总分为30分，总分越高表示便秘程度越重。

1.6.4 中医证候积分：参照《中医内科学》[11]中便秘症状结合本科室多年临床实践拟定便秘中医证候分级量化表，包含便意、排便间隔、排便时间、便质、费力程度、排便不尽感6方面，按无、轻、重，分别为0分、1分、2分，计算中医证候积分。

1.6.5 安全性评价：2组患者在疗程中定期检测血、尿、便常规，生化套餐及心电图等安全性指标。

1.7 统计学处理 采用SPSS22.0进行统计分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差表示，正态数据资料，组间比较采用独立样本t检验；非正态数据资料，组间比较应用秩和检验。检验水准α设定为0.05。

2 研究结果

2.1 2组临床疗效情况比较 经统计学分析，针刺治疗OIC的总有效率(90.00%)显著高于服用大黄碳酸氢钠片的对照组患者(66.67%)，差异有显著性(P<0.05)。结果详见表1。

表1 2组患者临床疗效情况 (例)

2.2 2组OIC患者KPS评分情况 与同组治疗前比较，治疗后2组患者KPS评分显著升高(P<0.05)；与对照组患者治疗后比较，治疗组患者KPS评分显著升高(P<0.05)，差异均有显著性。结果详见表2。

表2 2组KPS评分情况比较 (分，

2.3 2组患者CSS评分情况 与同组治疗前比较，治疗后2组患者CSS评分显著降低(P<0.05)；与对照组患者治疗后比较，治疗组患者CSS评分显著降低(P<0.05)，差异均有显著性。结果详见表3。

表3 2组CSS评分情况比较 (分，

2.4 2组中医证候积分情况 治疗后与同组治疗前比较，2组患者中医证候积分显著降低(P<0.05)；与对照组患者治疗后比较，治疗组患者中医证候积分显著降低(P<0.05)，差异均有显著性。结果详见表4。

表4 2组中医证候积分情况比较 (分，

3 讨论

阿片类药物是导致癌痛患者便秘的重要因素。因患者需长期服用此类药物，且难以停药，所引起的OIC常伴随治疗全过程，由此加重了患者的心理负担。阿片类药物发挥镇痛效果主要是通过阿片μ、κ、δ 3种受体亚型间接抑制脊髓下行通路实现[12]。证据表明，因阿片受体μ激动剂广泛分布在消化道黏膜，所以OIC主要由阿片受体μ激活[13]。其产生便秘的机制包括：降低胃肠动力、增加肠内水分重吸收、减少液体和电解质分泌、减少直肠收缩和舒张、减弱神经传导等[14]。目前西医治疗OIC主要是积极治疗原发病、减少阿片类药物使用、形成良好的饮食习惯、缓泻药物、促进胃肠动力、改善肠道菌群等，但治疗效果有限，且易形成依赖和反复发作。

从中医学角度看，OIC发病除气血阴阳本虚之外，还与阿片类药物的特性有关。阿片类药物本具“辛、燥”之性，可致肌体燥热内生、津液耗伤，肠失濡润，致使糟粕难下。可见，燥热内结、气阴两虚为OIC的基本病机特征，其治当以清热润燥、益气养阴为要。本研究采用针刺天枢、支沟、丰隆、大横、合谷、气海、足三里治疗OIC。主穴天枢穴为大肠募穴，可疏通大肠腑气，腑气通则大肠传导功能正常，《素问·六微旨大论》曰：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之……此之谓也。”可见，天枢是肌体气机升降的枢纽；支沟是治疗便秘的效穴，可宣通三焦气机，三焦之气通畅，则肠腑通调;辅以丰隆、大横可通腑行滞、补脾和胃，合谷善治热证便秘；气海为元气之海，具有调补下焦、补肾益气之效;足三里是胃经主穴，具有调补脾胃、扶正益气之效。现代医学研究证实，针灸刺激足三里穴，可增强胃肠蠕动，并能提高多种消化酶的活性[15]。诸穴合用，可行滞通腑、清热润燥、益气养阴。

本研究结果显示，经过30 d的针刺治疗，与对照组比较，治疗组患者CSS评分和中医证候积分显著降低、KPS评分显著升高，提示针刺治疗能够缓解OIC的症状，改善患者生活质量，且较西药具有一定的治疗优势。课题组将围绕针刺治疗OIC的具体机制进行深入研究。