石家庄市人民医院 王子臣 杨晓锋 陈 帅 冯 恬 李 青 张 冰 郭顺利 左晓玲 张丽玲

指 导 贾春生△△△ (石家庄 050011)

提要 目的：将朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针相结合深刺次髎为主穴，治疗女性急迫性尿失禁，探寻朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针相结合并分析其安全因素。方法：选择女性急迫性尿失禁病例30例，采用朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针相结合深刺次髎穴治疗；并选1例有效者，进针得气后不出针即时做CT螺旋扫描，观察研究针体周围的组织结构及可操作性。结果：治疗前与结束治疗、随访时症状积分差异都存在非常显著性(均 P<0.01)。治疗结束时有效率为93.3%(28/30)，随访时为83.3(25/30)，差异无显著性(P>0.05)。本组30例，均安全无不良反应(CT扫描显示针体穿过第二骶后孔，未伤及盆腔脏器)。结论：朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针相结合深刺次髎为主穴治疗女性急迫性尿失禁疗效可靠，芒针得气产生会阴放电感时安全，可操作性强。

急迫性尿失禁是指尿意强烈，尿液不受控而流出的一种疾病；女性的发生率更高[1]。笔者将朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针相结合深刺次髎为主穴治疗女性急迫性尿失禁30例，并采用CT扫描成像技术分析针体与周围组织结构关系，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年2月至2020年4月于石家庄市人民医院中西医结合科门诊就诊的急迫性尿失禁患者32例，失访2例，纳入研究30例，年龄 41～82 岁，平均(56.9±11.6)岁；病程1.9～20.9年，平均 (7.1±5.7)年。

1.2 诊断及纳入标准 (1)符合《尿失禁诊断问卷评分标准》中急迫性尿失禁诊断；(2)存在相应的病史；(3)护垫试验呈阳性[1]。

1.3 排除标准 (1)压力性尿失禁；(2)患者同时伴随严重的心脑血管和肝肾功能障碍；(3)可通过药物缓解的患者；(4)由中枢神经和周围神经损伤造成者；(5)充盈性尿失禁；(6)存在一定的交流障碍。

2 治疗方法

2.1 治疗方法 采用朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针相结合深刺次髎为主穴治疗。治疗前嘱患者先排尿，首次治疗当天要排大便后治疗，之后要保持大便通畅每日1次。患者俯卧位，依照《经络腧穴学》定位次髎穴(双)。术者常规消毒穴位附近皮肤。选华佗牌直径0.35 mm，75～125 mm无菌针灸针,在进针时选择双手夹持法，押手用消毒棉球夹住针尖，针尖向内下，相应的操作流程如下：找到次髎穴位后指虚速捻，每隔3 s停留一下，持续进行几次后，指实适当的加压，到达穴位后交替的进行指虚、指实捻转，平稳行针，快慢配合，使患者会阴或小腹有走窜感或放电感为得气[2]。得气后施逆时针捻转1 min即缓慢捻转出针不留针。然后取仰卧位，选配穴取中极、三阴交(双)，均采用朱琏针灸手法(抑制法二型)，选0.30 mm×50 mm针直刺1.0～2.0寸，留针20 min。每日1次，每周6次，周末暂停，总共治疗4周，结束后对治疗效果进行评价。对1有效病例，深刺次髎穴得气后CT扫描，准确记录得气时针尖深度及针尖位置信息，扫描结束后出针[3]。对每个治疗完成患者均1年后进行随访。

2.2 CT扫描设备、参数及方法 扫描应用SOMATOM Definition Edge128排螺旋CT，扫描范围L5～S5水平。剂量：120 KV，150 mA，Large视野，每层扫描时间0.7 s，层厚2.0 mm，间隔2.0 mm，螺距1.375∶1。后处理技术：采集图像以0.625 mm薄层重建，经MPR、VR及矢状位重建，以明确芒针的位置与周围组织结构的关系。最后测量针尖至皮肤的距离(进针深度)。

3 疗效观察

3.1 观察指标 相关观察指标主要是基于《急迫性尿失禁症状严重程度和生活质量评定问卷》确定，其中包含症状、生活2方面指数，分值范围为0～24分，分值和严重性存在正相关关系[1]。

3.2 疗效评定标准 临床疗效对应的评价指标如下。改善率=治疗前后积分差或治疗前与随访时积分差值÷治疗前积分×100%。治愈：相关症状都消失，治疗后积分为零；显效：改善率在50%～100%范围内；无效：改善率小于50%。

4 治疗结果

4.1 治疗前与治疗结束时、随访时评分情况比较 评分结果，治疗前(11.17±2.89)、治疗结束时(3.80±1.61)、随访时(4.40±1.25)。治疗结束时评分远低于治疗前评分(t=12.205，P<0.001)，差异有非常显著性；治疗前与随访时评分比较，差异有非常显著性(t=11.774，P<0.001)；治疗结束时和随访时评分比较，差异无显著性(t=-1.616，P=0.112>0.05)。

4.2 治疗后临床疗效情况 治疗结束时有效率是93.3%，随访时有效率为83.3%，治疗结束时有效率虽高于随访时有效率，但差异无显著性(P>0.05)，详见表1。由此可判断治疗结束后，在一段时间内相应的疗效没有出现明显的变化，没有发现复发问题。说明芒针治疗的疗效维持良好。

表1 治疗效果汇总情况 (例)

4.3 并发症情况 记录患者在芒针治疗过程中及治疗后有无下腹部痛，对芒针治疗中放电样针感能否耐受。30例患者均未出现下腹痛及并发症，均能耐受治疗过程中放电样针感。并常规追踪观察3 d，均未见出血、腹痛、发热、便血、尿血和肢体无力、麻木、疼痛、活动障碍等并发症。

5 典型病案

韩某，女，66岁，患急迫性尿失禁3年。夜间起床排尿常常未到便盆处尿液就排出；白天排尿约10次，常未及如厕就排于裤中，曾多次就医，查尿常规均正常，多次理疗无效。于2019年10月来我科就医，诊断为急迫性尿失禁，给予朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针相结合深刺次髎为主穴治疗 ，连续治疗4周后，白天排尿4～5次，无论昼夜均无尿失禁发生。1年后随访，平均每月偶有1次尿失禁。同时，用CT扫描收集治疗该患者的影像资料见图1。(图1A：清晰显示俯卧位针尖由外到内依次走行于皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、第二骶后孔，排便后直肠空虚，针尖位于直肠左旁脂肪间隙；图1B：显示针刺深度约74.92 mm；图1C：显示针体入第二骶后孔；图1D：显示针体由第二骶前孔入盆腔)

图1 针刺次髎穴的CT扫描影像图

6 讨论

朱琏先生和沈金山先生都是著名针灸学家，朱琏(1909-1978)创立了兴奋手法和抑制手法。芒针创始人沈金山(1895-1968)，根据《黄帝内经》“……长针取深邪远痹者也……”的观点，于1928年制成了29-31号12.5 cm到100 cm的长针,取名为芒针。芒针是“九针”范畴，针感强、放射远，得气快。朱琏根据大量的经验总结出针灸治疗时要严格消毒，选择适宜的手法，提出了缓慢捻进手法，并对针灸操作各阶段都进行规范的要求。认为在进针时应该依据从浅入深缓慢进针的原则，这样可以给大脑皮层清晰的刺激信号，且可起到一定安慰、镇静效果，同时发挥镇痛的作用。朱琏还结合大脑皮层的状态变化进行分析，针对性的建立抑制手法和兴奋手法，根据实际的应用经验可知其中前一种手法的特征为：取穴较少，保持长时段强刺激，相应的针感强[4]。这与沈金山先生的芒针手法要点基本一致，沈先生强调芒针操作要双手夹持缓慢捻转进针，得气后施补泻手法后不留针，缓慢捻转出针。

急迫性尿失禁是膀胱过度活动症的表现，笔者将沈氏芒针夹持进针法与量化的朱琏针灸手法(抑制法二型)结合深刺次髎穴，最大程度减少患者的进针反应又能达到固本止溺的疗效。按照“腧穴所在主治所在”相关的原则和治疗理念，而选次髎穴为主穴。次髎穴可治疗不禁白沥，此穴位附近的组织有交感神经纤维穿过，而交感神经和排尿控制存在密切关系[5]。因而在刺激过程中，可适当刺激和调节排尿相关神经，以此来改善膀胱状态；腧穴体表位置离盆神经丛、马尾神经丛的距离较长，这样在针刺时一般的毫针不能触及[6]。本研究采用沈氏芒针深刺次髎穴75～100 mm，其深度直达深层的神经丛，特别是芒针产生的走窜感或放电感使气至病所，正如《针灸大成》“……有病远道者，必先使气直到病所……”,所以沈氏芒针深刺次髎穴治疗女性急迫性尿失禁的疗效好。配穴取膀胱之募的中极穴和足三阴经交汇穴三阴交，这样可取得良好的刺激效果。中极穴属于任脉，和膀胱距离近，因而在治疗遗尿方面被广泛的应用[7]。针刺此穴位可起到温肾壮阳的效果，提高膀胱的尿液约束功能[8]。三阴交为足三阴经经气交汇之穴位，能调理肝、脾、肾三脏之气，有补肾益气滋阴的作用可提高膀胱的固摄力。

本研究结果显示将朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针结合治疗女性急迫性尿失禁取得良好的效果，和治疗前相比，治疗结束时、随访时相关的症状评分都明显的下降(P<0.001)，说明芒针治疗这种疾病的近期疗效显著，且对应的远期疗效也可有效的维持；对比分析可知随访时有效率低于治疗结束时，但差异无显著性，这2个时间点的症状评分没有明显差异，表明此疗法的远期疗效良好。该方法特征为方便操作，取穴少，不会对患者产生明显的不良影响，因而其耐受性和依从性高，有利于保证疗效。但是，当今学者多有针长会造成脏器损伤有风险的顾虑，使推广应用芒针疗法受到限制。对贯穿骶和盆腔的芒针刺法，由于考虑到脏器损伤问题，目前还没有形成统一明确的结论。在实际应用过程中通过多排CT螺旋扫描针体与其周围组织相关的影像， CT扫描显示进针深度约75 mm，针尖未触及盆腔脏器。患者均能接受治疗且未出现不良反应。急迫性尿失禁在一定程度上影响了患者的社会活动，带来很多不便，采用朱琏针灸手法(抑制法二型)与沈氏芒针相结合治疗该疾病取得满意的疗效。笔者今后对两位针灸先辈的学术体系尚需进一步学习和研究。