柏力萄 陶 红

(重庆医科大学附属第二医院中西医结合科 重庆 400010)

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction, AMI）是冠状动脉急性、持续性的缺血缺氧导致心肌细胞坏死的病理变化[1]。AMI在世界范围内有很高的发病率和死亡率，美国每年约有150万人发生AMI，其发病常伴有心力衰竭，对患者生命造成极大威胁，极高的致死率、致残率严重威胁人类健康[2]。目前治疗下心力衰竭的病死率仍与常见实体恶性肿瘤相仿，还没有出现突破性的前景，其治疗处于平台状态。如何及时、有效地进行综合抢救，提高患者生存率，尤其是中医药如何在危重症的治疗中发挥自己的优势等，值得进一步探索。

中医学古籍并无“急性心肌梗死”“心力衰竭”之名，可根据其症状归属于“真心痛”“卒心痛”“厥心痛”“胸痹心痛”等范畴，本病进展迅速、病情危重、病死率高。《灵枢·厥病》载之：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，病情危急，严重危及人类健康。中医认为AMI多为本虚标实之证。宋代《太平圣惠方》言：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之”。《扁鹊心书》云：“心痛有九种之分……大概虚者为多，属实者间亦有之”，本虚是发病基础，标实是发病条件。如年老体衰、七情内伤、寒邪侵袭、过食肥甘或劳倦过度引起寒凝气滞、血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通，出现心胸疼痛，严重者心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。若心气不足，运血无力，心脉痹阻，心血亏虚，气血运行无力，可见心动悸，脉结代；若心肾阳虚，水湿泛滥，寒水凌心射肺，出现心悸、水肿、喘促，或亡阳厥脱、亡阴厥脱，或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。本病病位在心，其本在肾。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》以“阳微阴弦”的脉理，阐述了上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，胸阳痹阻，不通则痛的病机实质，并围绕“通阳”这一中心原则为后世医家辨治胸痹心痛奠定了基础。而阳气作为人体生命活动的原动力，存之则生，失之则死。《周易·彖辞》载“大哉乾元，万物资始，乃统天”。《黄帝内经》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”“凡阴阳之要，阳密乃固”。张景岳在《类经图翼》提出：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。《景岳全书》曰：“元阳者……神机是也，性命系之”，指出阳气对人体的重要性。清代扶阳学派开创者郑钦安提出：“一点真阳……乃人立命之根，真种子也。”《医理真传》中载：“人身所持以立命者，其惟此阳气乎，阳气无伤百病自然不作，有阳则生，无阳则死”。而“有阳则生”在AMI伴心力衰竭的治疗中至关重要。

一、阳气暴脱 回阳救逆

AMI并发心力衰竭，重者可出现呼吸急促、喘息不得平卧，甚则张口抬肩，烦躁不安，汗出过多，四肢厥冷等症状，危及生命。《伤寒论》言此乃汗出过多为亡阳，此时心阳衰惫，无力推动气血在脉管中运行。心肾相济，心阳不足必累及肾中元阳，命门之火无以续接。且肾中育有元阴元阳，水火同宅。肾阳无以为根系，则阴阳离决，并且危笃。治当以大辛、大热之品回阳救逆，重燃生命之火。如李可老中医的破格救心汤，方用大剂量附子，挽垂绝之阳，救暴脱之阴。附子作为回阳救逆第一品要药，助心阳，温脾阳，暖肾阳[3][4]。现代药理研究表明，破格救心汤可能通过减少心梗后神经生长因子分泌从而改善心梗后大鼠心脏功能，降低室性心律失常发生率，降低心梗后大鼠血清中NGF含量[5]。

二、元气既虚 补阳行血

气与血作为人体内两大基本物质，在人体生命活动中占有重要的地位。《素问》载：“人之所有者，血与气耳。”气与血同样有阴阳之分，气属阳，血属阴。《景岳全书》言：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”气主行血，《血证论》言：“运血者，即是气。”血液在脉管中正常运行离不开气的推动作用，气的推动作用是血液运行的原动力。气的充盛使得血液的正常运行得以保证。《医林改错》曰“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”因此，气行则血行，气虚则血瘀。AMI并发心力衰竭的患者，常为本虚标实之证，心气不足为其本虚，瘀血阻滞为其邪盛。治疗时则用辛温之法益气以活血。清代王清任在《医林改错》中所载补阳还五汤是益气活血代表方。现代药理学研究表明，补阳还五汤在心肌缺血再灌注损伤动物模型中可改善心肌能量代谢异常、清除氧自由基、抑制心肌酶活性，阻断炎症途径[6]。临床中还能降低心梗支架植入术后患者支架再狭窄的发生，提高患者生存质量[7]。

三、阴邪内盛 温阳化饮

心阳气虚是AMI并发心力衰竭的关键病机。人体水液正常代谢，依赖阳气蒸腾布散。阳虚则蒸腾气化失司，水液无以运行，蓄积体内则成痰浊水饮。心阳衰微，水邪内盛则见水肿，寒水凌心射肺，临床表现为心悸、喘促等症状。而痰浊水饮等阴寒之邪内盛阻遏阳气加重阳虚，形成恶性循环，最终成为本虚标实的复杂重症。《证治准绳》言“若心气不足，肾水凌心……泻其水，补其阳。”因此，当心阳不足，阴邪内盛之时，可以运用温通阳气的方法以达到利水化饮之效。现代药理学表明，以温阳利水之法可以产生利尿作用，减轻心脏前负荷，改善心功能[8]。

典型病案：唐某，男，84岁，因“胸痛伴心悸、气促1周”于2020年7月13日入院。

入院前1周，患者无明显诱因出现胸痛不适，胸痛呈持续性，位于心前区，程度较重，无明显加重及缓解因素，伴胸闷，心悸、气促，恶寒、发热，诉自测最高体温38.0℃，咳嗽、咯痰色白，量少，双下肢水肿。纳少，神志清醒，精神欠佳，睡眠欠佳，少尿，大便正常。T 36.5℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 124/92mmHg。双肺呼吸音呈粗糙，双下肺可闻及湿啰音，心界叩诊向左下扩大。心电图：完全性右束支传导阻滞，室性早搏，V1-V6 ST段压低。肌钙蛋白三联：肌钙蛋白2.15ng/ml，肌酸激酶同工酶93.96ng/ml，肌红蛋白56.12ng/ml，BNP 5010.2pg/ml。心电图提示急性心肌梗死，急诊冠脉造影提示前降支近中段狭窄最重约90%-95%，回旋支狭窄最重约90-95%，右冠开口后闭塞。心脏彩超：左房、左室增大，室间隔、左室后壁增厚；二尖瓣、主动脉瓣重度返流、三尖瓣轻度返流；左室收缩、舒张功能减低；EF 39%，FS 19%。胸部+心脏CT平扫：1.双肺气肿、炎症及少许纤维灶；2.双肺下叶外压性肺不张；3.双侧胸腔积液；4.纵膈淋巴结增多；5.心脏稍增大，冠状动脉壁钙化。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心脏扩大，左心功能衰竭，Killip分级II级，室性早搏；2.原发性高血压2级，很高危组，高血压性心脏病；3.双肺肺炎。入院后立即予以新活素扩管利尿，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，磷酸肌酸钠改善心肌能量代谢，螺内酯、呋塞米利尿、哌拉西林他唑巴坦抗感染，瑞舒伐他汀调脂稳斑，泮托拉唑钠肠溶片护胃、吸入用异丙溴托铵、布地奈德雾化混悬液解痉平喘等对症支持治疗，患者喘累、气促加重。查体：心率约168次/分，血压110/68mmHg，氧饱和度92%（鼻导管吸氧），呼吸约25次/分，神志清楚，呼吸稍促,双下肺闻及明显湿啰音，心律不齐，腹软，双下肢不肿。血气分析提示：PH 7.49，PCO2 32mmHg，PO2 49mmHg，HCO3- 24.4mmol/L，BE 1.1mmol/L，Lac 2.7mmol/L，SpO2 86.5，FiO2 0.41。内生肌酐清除率35.8ml/min↓，肾小球滤过率31.4ml/min↓，心电图示：心房颤动伴快速心室率电轴右偏完全性右束支阻滞，ST-T改变长QTC间期。复查肌钙蛋白T 3.420ug/L，BNP 19981pg/ml。转入ICU后考虑诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分级IV级；2.心源性休克；3.原发性高血压2级，很高危组，高血压性心脏病，左室壁增厚，左室增大，心功能III级；4.持续性心房颤动；5.I型呼吸衰竭；6.双肺肺炎；7.高钾血症；8.急性肾功能不全；9.肝功能不全；10.低蛋白血症；11.胆囊炎；12.下肢浅静脉炎。予以无创呼吸机及经鼻高流量行呼吸支持，血液净化、比阿培南抗感染，硝酸甘油扩管，左西孟旦、多巴酚丁胺强心，人血白蛋白纠正低蛋白血症，低分子肝素抗凝，沙库巴曲缬沙坦改善心室重构，单硝酸异山梨酯扩冠，倍他乐克片控制心室率等治疗后，患者精神状态差，进食量少，少量咯血，呈暗红色痰，故请中西医结合科会诊。

2020年7月30日我科初诊。症见：神疲乏力、口干欲饮、喘累气促、小便短少、咯血、纳少，舌黯红裂纹少苔，脉促。辨证：心肾阳虚，水饮内停，治法：益气温阳，活血化饮。方药：制附片（先煎）20g；炙甘草24g，熟地黄10g，白芍10g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻20g，生晒参10g，丹参10g，桂枝6g，山茱萸30g，牡蛎（先煎）30g，炒麦芽10g，5剂，水煎，每日1剂，分三次服。患者服用5剂后精神好转，喘累、气促减轻，饮食量增加，心率73次/min，血压113/57mmHg。治疗有效，故继续中西药结合治疗。2020年8月5日复诊：症见精神尚可，咳嗽，喘累，小便短少，大便稀溏，自觉腹部发热，口干口苦，纳差无食欲，舌仍红，但舌色较前为浅，少苔，脉滑。二剂在原方基础上增附片至30g，炙甘草30g，加麦冬10g，建曲20g，5剂，水煎服，每日1剂，分三次服。2020年8月11日，我科再次会诊，患者精神较好，诉大便稀溏，进食量较前增加，余无新发不适。舌红，少苔，脉滑略细。原方附片减量至20g，减白芍，加山药10g，连服5剂而诸症平稳，复查肌钙蛋白0.34ng/ml，BNP 4434pg/ml。缓解出院。

按：本案患者神疲乏力、口干欲饮、喘累气促、咯血，纳少，舌黯红裂纹少苔，脉促。辨证：心肾阳虚，水饮内停，治以益气温阳，活血化饮为先。方中以附子为君药，辛以润之，致津液，通气化，可使肾中五液蒸腾敷布，阳生阴长，此即阳中求阴生化无穷之理。方中炙甘草减附片毒性；桂枝温经通络，助附子回阳之力；生晒参大补元气；丹参活血祛瘀；猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿；熟地黄、白芍、山茱萸滋阴；牡蛎镇心安神，炒麦芽顾护脾胃。全方益气温阳兼以利水活血。二剂见患者病情好转，加大附子用量，增加炙甘草剂量制约附子燥烈之性，同时麦冬滋阴润燥，建曲顾护脾胃。三剂患者明显好转，可减少附子用量，减白芍，加山药顾护患者脾气。效佳，患者阳气来复，调养后好转出院。

四、结束语

AMI合并心力衰竭严重危害人类健康、影响患者生活质量，该病也是全球范围内致残、致死最主要的心血管疾病之一。患者病情危重，死亡率高，如何稳定病情，避免病情恶化也是研究的热点与难点。我们针对AMI合并心力衰竭患者阳气暴脱、阴邪内盛、元气既虚的病机，以辛热之品回阳救逆、温阳化饮、补阳行血，强调“有阳则生”在治疗AMI伴心力衰竭中的重要性，加强中西医结合治疗，更好地发挥中医药在急症救治方面的特色和优势。