夏晓茹 周珍妮

（1.温州医科大学附属第一医院风湿免疫科 浙江·温州 325000；2.温州医科大学附属乐清医院急诊科 浙江·温州 325600）

风湿免疫科是内科疾病领域中的新兴学科，风湿免疫系统疾病相对病情复杂、发病率高、病情变化迅速，对风湿免疫科的临床教学提出更高的要求。在临床见习这个将理论与实践相结合的重要过渡阶段，保证风湿免疫科见习质量至关重要。然而，现阶段风湿免疫的临床教学中仍面临诸多问题，比如医学生对风湿性疾病相对陌生、理论知识薄弱、临床思维能力不强、对风湿性疾病兴趣不高等。因此，需要多元化教学方法联合使用的教学改革模式来帮助解决此类问题。对分课堂是讲授式课堂与讨论式课堂相融合的一种新颖的教学方法，包括讲授（Presentation）、内化吸收（Assimilation）和讨论（Discussion）三个过程，简称为PAD课堂，由复旦大学张学新教授于2019年首次提出[1]。钉钉是近年来兴起的一种通讯软件，是阿里巴巴集团打造的免费沟通多端平台[2]。本研究结合风湿免疫科的特点，采用对分课堂联合钉钉公众平台，并通过其与传统教学模式的对比，探讨该新教学模式在风湿免疫科见习带教中的实际应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月至6月于温州医科大学附属第一医院风湿免疫科见习的2017级临床本科学生62名作为研究对象，按该批学生入学分班计划为基准，1个班级为32名学生，随机分为研究组和对照组两组，每组32名学生。入组学生的性别、年龄及上一学期期末排名均无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 研究方法的实施

见习内容根据风湿免疫科常见病类风湿性关节炎的教学目标和要求制定教学内容进行对分课堂探索。对照组学生采用常规传统教学模式，即带教老师在示教期间需要给学生统一授课，包括进行疾病知识讲解、病例书写分析点评、床边示范带教并归纳总结，最后耐心解答学生提出的疑问。研究组采用对分课堂模式结合钉钉平台教学，具体如下：

每次授课前，带教老师通过钉钉平台发布平台消息，遵循教学大纲的基础对本节课课程内容告知每一位学生，并将录制好的疾病相关患者问诊、查体视频等发布于钉盘，方便学生自行下载观看，让学生提前进行病史采集方法的学习。课堂讨论环节是对分课堂最重要的一环，因此由带教老师提前在钉钉平台发布讨论问题：包括：a.诊断该疾病的依据是什么？b.患者需要做的检查有哪些？自身抗体的临床意义？c.结合该患者的目前有哪些系统受累的表现？d.治疗原则及药物有哪些？学生根据教师提出的问题结合视频，提前对书本知识进行预习，并借助课本教材、文献查阅以及互联网等多元化方式收集整合资料，通过钉钉语音或者留言功能相互探讨，同时也能与带教老师进行沟通。

见习带教一共4学时，第一步首先采取当堂对分的模式，即在第一学时由带教老师在遵循教学大纲的基础上，结合典型的临床案例对内容进行精讲，对病史采集及书写内容的提炼从而起到提纲挈领的作用。第二学时前25min采用患者床头教学，所有过程均以学生为主，学生问诊查体，带教老师对学生这个过程中不能解决的问题进行启发性引导；后20min进行简要病例书写整理。在第三学时组织学生自主学习，引导学生结合具体临床病例消化吸收所学知识。针对钉钉上发布的问题，根据学生个人意愿以每4人一组进行讨论，由各小组长整理成员意见，解答教师提出的问题，若出现答案不统一时，可相互间进一步深入讨论，同时向老师请教。在第四学时带教老师集中对第三学时的问题进行答疑，对该章节内容进行总结并强调重难点内容，同时给学生布置课后思考题。

1.3 教学效果评价方法

（1）学习成绩：带教老师遵循教学大纲的相关内容知识点对此次课程设计试卷，研究组和对照组均于学习结束时进行考评。考评内容包括风湿免疫科理论知识和临床技能考核。临床技能考核包括相关技能操作、病例汇报情况及解决问题能力，理论成绩和技能考核成绩均以百分制计算，两组学生考评内容及评分标准一致，且技能考核采用随机双盲的方式进行。

（2）学生对教学方法的评价：课堂结束后给两组学生统一发放调查问卷表，了解学生对该教学模式评价。主要包括学习兴趣和积极性、学习能力、沟通能力（包括医患、医护、师生）、知识运用能力、团队协作能力，采用表单按“是”“否”评价，表单统一发放，并当场回收。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0统计软件对所有数据资料分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共发放问卷表62份，回收62份，回收率为100%。大多数学生认为相对于传统课堂，对分课堂对提高学习兴趣和积极性有帮助；无论是医患沟通、医护关系以及师生沟通能力各方面均有提高；通过钉钉平台上的教学内容和提问的前期准备，能使学生对理论知识的理解和掌握提高，知识运用能力以及分析解决能力的培养有帮助，自主学习过程也巩固了学习效果、加强了团队协作能力。组间差异存在统计学意义且P＜0.05，详情参见表1。

表1：两组学生的考核成绩比较（n=32）

为了进一步的改善对分课堂教学效果，了解学生的学习情况，我们对学生进行了理论知识和临床技能的全面考核。对比分析两组学生实施不同教学法后的组间数据，结论如下：对比对照组学生而言，研究组学生无论是理论知识和临床技能考核考核均优于对照组，组间差异明显具统计学意义，P＜0.05，详情参见表2。

表2：两组学生对教学效果评价满意度比较[n（%）]

3 讨论

风湿免疫性疾病是涉及全身多个系统生理和病理改变及诊疗相关知识的学科，是其临床表现复杂、涉及面广、对内科学基础和临床思维能力要求高、实践性强，加之新兴学科的特殊性，导致传统教学模式的教学效果往往差强人意，不能满足教学要求[4]。这些年传统教学也逐渐过渡到线上、线下，或联合的多元化教学模式，但现行模式仍存在不足。一、传统教学方式多采用“老师讲，学生听”的见习带教模式，尽管授课内容深入全面，但学习略显被动，效率低下，内化吸收欠佳。师生之间缺乏互动和反馈，不利于学习积极性、创造性思维和深入思考的环节，更不利于提升学生提出问题和解决问题的能力。二、线上教学媒体的授课由于缺乏带教老师及时监管和指导，容易导致学生对课堂知识关键点的遗漏，不能促进学生消化吸收，因此难以做到系统掌握和实际运用。受到线上条件限制，很难做到深入互动和及时沟通，而且也受限于网络和软件的各项功能限制。

对分课堂联合钉钉平台教学模式则有效地整合了传统知识传授和学生深入内化的两个重要过程。对于学生而言，利用钉钉平台及时发布的教学大纲的知识点内容，对重要知识点提前知晓，并提前将讨论内容通知到每一位学生，能给学生足够的准备时间，充分调动学生利用课余时间进行文献查阅，小组讨论等多样化的自主学习模式，充分发挥学生的主动性，积极思考、发现问题，寻求解决方案，能培养学生的深度学习和创造性学习的能力。

据相关性文献报道，对分教学法融合了讲授法和讨论法，非常适合我国国情，能充分调动学生在病例评估时的参与性和探究性[5]。在对分课堂上，带教老师的教授内容主要针对重点和难点，能使学生更好地明确学习方向，有助于对知识点的理解和掌握。随后马上展开讨论能降低讨论的难度，对知识也能更好地消化和吸收，并且带教老师可以及时发现学生的学习问题，并及时予以解决，另外也大大提高了团队合作能力、师生交流、医患沟通等能力。本研究结果发现，研究组的学生各方面的考核成绩均高于对照组，并且研究组对学习兴趣增加，自觉学习能力提高，医患、医护、师生沟通改善、知识运用能力加强，表明对分课堂结合钉钉平台的教育模式与传统的“知识传递”模式相比，能更好地将“知识传递”与“吸收内化”相结合，将“被动学习”转变成“主动学习”。在这个对分课堂联合钉钉平台教学的过程中也发现一些不足。比如，个别学生课前准备不充分。主观能动性不高，自学能力不强，会导致小组讨论中参与度低，学习收获有限，影响课堂整体进度，因此激发学生的内动力是关键。在这个过程中，对带教老师的素质也提出了更高的要求。需要带教老师改变传统教学模式，积极运用各种平台资源，迅速提升教学能力，以实现教育优化、教育艺术化的转变。

综合以上理论得出，在风湿免疫科临床教学中应用对分课堂联合钉钉平台教学法更能呈现其教学上的优势，整体临床应用效果较为理想，有利于学生的培养和成长，也更能优化教学模式，提升课堂教学质量，促使教师团队的进步，值得延伸到其他学科临床教学的应用中。