姚继芹，陈蕾，丁延华，周芳芳，俞琤

随着医学技术的发展，经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT）逐渐成为女性压力性尿失禁的一线治疗方法。TVT 术通过向尿道下方植入生物材料的网片，以期达到提吊及支撑尿道中段，提高膀胱颈位置，增加尿道长度及尿阻力的效果，进而解决患者漏尿症状[1]。临床多采用超声检测压力性尿失禁（SUI）的诊断及术后TVT 疗效评估；但常规二维超声对患者盆底扫描、成像等多方面效果不佳，严重影响临床诊断。四维超声是在盆底三维重建基础上增加时间轴，可以动态观测患病部位的实时情况，成像清晰，为临床提供更有价值的影像学资料。本研究探讨经会阴盆底四维超声用于TVT 术后疗效评估的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2020 年8 月在杭州市妇产科医院行经耻骨后路径TVT患者27 例，年龄42～62 岁，平均（54.8±7.2）岁；体质量指数（BMI）19.00～ 29.22 kg/m2，平 均（23.96±2.35）kg/m2；病史0.2～20 年，平均（7.20±6.56）年；产次1～7 次，平均（1.81±1.21）次，均为阴道分娩。纳入标准：（1）诊断为单纯性SUI；（2）符合国际尿控协会（ICS）标准，1 h 尿垫测试漏尿量＜50 g且＞1.4 g，残存尿量＜50 ml；（3）自主申请行TVT 手术治疗。排除标准：（1）心、肝肾等重要器官功能不全或病变者；（2）合并妇科及泌尿系统感染者或盆腔内脏器脱垂或脱垂手术史；（3）短期内使用药物治疗排尿疾病者；（4）合并精神疾病者。本研究已通过本院伦理委员会审批，所有入组患者及家属均同意并在知情同意书上签字。

1.2 方法 入组患者排空大小便，取仰卧截石位，脚后跟靠近臀部。采用GE Voluson E8 超声诊断仪，取凸阵探头，频率4～8 MHz，二维发射角度70°，采集角度设置为85°，步进角度5°。在覆盖探头套上涂抹适当的耦合剂，避免探头与探套间有气泡。将探头置于会阴部尿道外口与阴道外口之间，通过适度旋转及施压以保证图像显示清晰。以耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接的正中矢状面为基础平面，观察患者静息及Valsalva动作时（患者屏气向下用力至腹压最大化时）吊带与尿道的相对位置及运动的一致性。于肛提肌裂孔平面进行成像，观察吊带植入的位置及形态。观察及测量术后尿道近端长度、膀胱颈移动度、膀胱尿道口后角角度、肛提肌裂孔面积等相关参数。该过程由两名有5 年以上超声经验的超声科医师共同操作，每位医师测量3 次，取平均值作为最终结果。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行处理，计数资料比较采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用方差检验。P ＜0.05 为差异统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查TVT 术后情况 术后腹压增加时，尿失禁症状消失18 例，手术有效率66.67%；术后症状无改善6 例（22.22%）；术后出现排尿、排便困难，尿潴留3 例（11.11%），于术后6 个月后予以吊带松懈术缓解病情。见图1～2。

图1 盆底正中矢切面

2.2 超声测量参数比较 3 组在静息状态及Valsalva 动作时尿道近端长度、膀胱颈移动度、膀胱后角及肛提肌裂孔面积参数差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。排尿困难组静息状态尿道近端长度短于手术有效组和尿失禁组（均P＜0.05）；排尿困难组静息状态及Valsalva 动作时膀胱后角及肛提肌裂孔面积小于手术有效组和尿失禁组（均P ＜0.05）；手术有效组Valsalva 动作时膀胱颈移动度低于尿失禁组（P ＜0.05），手术有效组与排尿困难组在Valsalva 动作时膀胱颈移动度差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 超声测量参数比较

3 讨论

产妇由于分娩过程中胎儿头部压迫盆底肌肉群，使膀胱颈、尿道支持结构被破坏，尿道周围的结缔组织松弛、损伤，括约肌功能缺失，支撑功能被削弱，使尿道不能在腹压升高时闭合，进而出现SUI[2-3]。经耻骨后路径TVT是目前临床治疗SUI的主要手术方式，其通过在尿道下植入生物学材料，提升尿道中段支撑力度，增加尿道长度来缓解非自主性尿失禁。

TVT术后疗效评价主要以超声影像为依据。四维超声在三维基础上增加实时动态观察，可直观呈现近距离、多角度、高动态分辨率的盆腔内部结构与功能状态[4]。本研究采用GE Voluson E8 超声诊断仪对27 例患者术后TVT疗效评发现，18 例患者术后SUI症状消失，6 例术后仍尿失禁，3 例术后排尿困难、尿潴留。尿道近端长度可客观反映吊带与尿道的相对位置，本研究排尿困难患者静息状态时尿道近端长度短于手术有效患者和尿失禁患者（均P ＜0.05），提示于尿道中段放置吊带有利于改善患者尿失禁症状。盆底肌轴平面成像观测静息状态及Valsalva 动作时膀胱后角及肛提肌裂孔面积，可确定术后吊带的松紧程度，吊带松弛则术后仍可存在SUI 症状；吊带过紧或压迫尿道亦会发生尿梗阻。本研究排尿困难患者静息及Valsalva 动作时膀胱后角及肛提肌裂孔面积小于手术有效患者和尿失禁患者（均P ＜0.05）。膀胱颈移动度可作为评估SUI改善程度的客观标准，本研究显示手术有效患者Valsalva 动作时膀胱颈移动度低于尿失禁患者（P ＜0.05），而手术有效与排尿困难患者差异无统计学意义（P＞0.05）。

图2 盆底轴平面四维超声

综上所述，经会阴盆底四维超声具有覆盖面广、成像清晰且能够提供盆底容积图像的实时动态等优势，对术后TVT 疗效评价具有较高的影像学价值，适合临床推广使用。