——刘金涛 吴 越 付登霄 刘清俊 肖 俭 杨光贞 翟双庆*

1 北京中医药大学 北京 100029 2 郸城县卫生健康委员会 河南 周口 477150

2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出：“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”[1]。2016年4月，为切实解决人民群众“看病难、看病贵”问题，我国各地逐步出台新医改政策，原国家卫生计生委颁布了《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》[2]，将医疗联合体作为我国构建整合型医疗卫生服务体系的具体表现形式之一[3]。然而，实践检验发现，松散型的医联体无法完全实现分级诊疗的目标[4]。为进一步推动和深化医疗制度改革，各地陆续探索“县域医共体”试点，通过有效整合、配置县域内的医疗资源，实现患者的合理分流，并取得了阶段性成果[5-6]。

2019年3月，河南省卫生健康委员会发布《关于全面推进县域综合医改工作的通知》[7]。然而，在河南省推行医疗改革之前，郸城县已于2018年起实施“县域医共体”改革，成为河南省医疗改革的先行军。其改革的原因是郸城县为国家级贫困县，在所有贫困人口中，因病、残致贫人口占比达到82.11%，是郸城县贫困人口的主要致贫原因。为此，郸城县实施健康扶贫政策，经过两年的努力，已取得阶段性成果。2019年底，全县未脱贫人口中因病致贫人数占比从2017年的62.85%,下降至42.63%，2020年已全部实现脱贫摘帽。2020年，河南省郸城县“县域医共体”疫情综合防控的优势作用得到了国务院深化医改工作领导小组的充分肯定，以《河南省郸城县发挥县域医共体优势筑牢织密疫情防控“防护网”》为题刊发郸城经验。本研究拟从郸城县医共体建设机制、效果、特色等方面对其经验进行梳理，以期为其他地区推进医共体改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2020年8月，北京中医药大学组织研究生社会实践团队前往郸城县开展调研，分别对当地卫生健康委员会相关负责人、四个医疗集团相关负责人、部分乡镇卫生院及村卫生室人员等进行半结构化访谈，并进行实地考察。此外，查阅郸城县医疗服务信息公开数据。

1.2 研究方法

本研究采用扎根理论[8]三级编码研究方法，将访谈录音和文本资料进行编码、归类、总结，最终获得类别3个，副类别9个；同时以胡集乡卫生院发展为例，对数据进行处理，从“患者流量”“就诊次均费用”“医疗机构收入”3个层面进行建设成效分析。

2 结果

2.1 郸城县“县域医共体”建设机制

郸城县“县域医共体”的建设举措主要包含以下三点：第一，重塑医疗卫生服务体系；第二，创新医疗卫生管理体制机制；第三，完善医疗保障支持政策。

2.1.1 重塑医疗卫生服务体系 (1)建设医健集团。郸城县把所在辖区内的各类医疗机构按照医疗服务综合能力和专科优势、特色等，划分成为四个综合医健体，分别以郸城县人民医院、中医院、中心医院及妇幼保健院4家县级公立医院为牵头机构，带领区域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室及民营医院发展。其中，第一医疗集团以县人民医院为牵头医院，包括全区9个乡镇卫生院和18家民营医院；第二医疗集团以县中医院为牵头医院，包括6个乡镇卫生院和2家民营医院；第三医疗集团以县中心医院为牵头医院，包括5个乡镇卫生院和4家民营医院；第四医疗集团以县妇幼保健院为牵头医院，包括3个乡镇卫生院和2家民营医院。

(2)明确功能定位。每个集团内部的各级医疗机构职能都有明确定位。就医共体而言，职责是为县域内居民提供覆盖全生命周期、满足健康生活需要、安全有效便捷的医疗卫生服务。四个医健集团(牵头医院)的职能是负责对疑难重症患者统筹救治，以及针对医共体内的健康保障服务与公共卫生服务实施统筹管理；基层医疗机构主要从事常见病和各种多发疾病的诊疗工作，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者和康复患者提供“接续性”医疗服务，并做好基层公共卫生工作；其他医疗机构根据自身功能定位和医共体部署的职责，分工开展业务。医疗集团的管理实施责权下放制度，具体表现为人、财、物共管,责、权、利统一，有效整合县域资源，推动县、乡、村三级医疗机构融合联动发展。

(3)推动共享共建。为了尽快形成优质医疗资源共享机制，郸城县建设“全民健康信息服务平台”，开展远程会诊、心电、影像、检查、检验等功能的建设。具体而言，在远程会诊方面，向上与重点城市三级公立医院对接；向下重点链接到县、乡镇、农村医疗卫生机构，促进县域医疗资源得到最大化利用，同时也让县域的人民群众在乡镇医疗机构就能接受县级或者省市级医疗专家的诊疗服务成为现实。在心电、影像、检查、检验等方面，实现辖区内“基层检查、上级诊断、结果互认”，避免了资源浪费，提高了医疗信息资源的利用效率。

2.1.2 创新医疗卫生管理体制 (1)成立医共体党委。郸城县在医共体建设中，成立由县委书记任主任、县长任常务副主任的医管委，强力推动四个医疗集团有序联动改革；同时成立医共体党委，发挥党委“把方向、管大局、做决策、促改革、保落实”的引领作用，执行党委领导下的院长负责制，解决了乡镇卫生院党建工作归属和业务开展不协调问题。各集团内部成立“一办六部六中心”，具体而言是指成立党办和运营管理部、健康促进部、中医药服务部、信息服务部、医保监管部、财务审计部，远程会诊、远程心电等6个中心，各部门独立运行、各司其职，保证各医健集团的正常运行，有序推进医共体建设。

(2)保障运行机制。在运行机制方面，医共体内成员单位实行宏观管理的“五不变”和微观管理的“七统一”。 “五不变”是指，医疗集团内成员单位的机构设置、行政隶属、法人身份、财政供给、职能任务不变；“七统一”是指医疗集团内的行政、财务、医疗业务、绩效、人力资源、药械耗材采购和信息建设统一管理，构建“财务管理一本账，人事管理一盘棋，物资调配一体化”的运行机制。

(3)健全人才管理方式。在人才管理方面，实行“引进来”与“派下去”相结合的模式。首先，郸城县倡导并重视“优质人才下派”，促进县级医疗资源向乡村下沉。通过专家、学科与管理资源的下沉，带动了基层医疗卫生机构能力、质量、效率的提升。例如，自2018年以来，4家县级公立医院先后选派16名院长到乡镇卫生院任职，并向乡镇派驻骨干医生315人。其次，县级重点医疗机构建设更加注重优质资源引入，促使县域重点医疗机构的临床诊疗服务水平、管理观念得到强化：与省级医疗机构合作，引进专家会诊或前来郸城开展诊疗服务，极大地提高了县域的医疗诊疗能力。

2.1.3 完善医疗保障支持政策 (1)落实财政保障政策。郸城县为全力支持“县域医共体”的建设和发展，积极配套国家相关财政保障措施的落地。近年来，公立医院6项资金共计累计投入10.4亿元，四家医疗集团总医院累计投入9.9亿元，并累计投入3 600万元对农村和乡镇卫生院的基础设施进行改善和提升。2018年投入1 300余万元新建48个标准化卫生室，实现523个行政村(居委会)标准化村卫生室全覆盖，改善农村医疗条件，基层网底作用进一步加强。

(2)改革医保支付方式。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(2020年2月25日)第十四条提到，探索对紧密型医疗联合体实行总额预付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。郸城县县委及政府积极落实国家政策，改革医保支付方式，医保部门对医共体实行按管辖居民人头医保基金总额付费管理，即90%预拨医疗集团，10%预留风险金，并采取“总额预算、季度预拨、结余留用、超支不补”的支付方式。

(3)推行按病种付费。郸城县医共体建设期间，实施病种付费模式。目前按病种付费的病种数已达190种，已开展按病种付费病种数126种，按病种付费病例次均费用2 932元。郸城县在推行按病种付费的医疗服务支付形式的同时，还开展了县域内临床路径管理，规范了医保行为，有效控制了不合理医疗费用的增长。

(4)创新医保基金监管模式。为了有效规范医疗服务行为，确保居民医保基金的安全有效使用，郸城县政府率先采取了医保基金“政府督察、行业管理、集团监管、社会监督”的监管模式。其中政府和医保局等行政机构充分发挥对医保基金的行政监管职能；卫健委、卫生计生监督所充分发挥行业的监管作用，强化依法执业；医疗集团充分发挥对医疗行为的专业性监管功能；社会利用新媒体、电台、报纸等及时公布医疗信息，形成全方位共同监管模式。

2.2 郸城县“县域医共体”建设特色

2.2.1 重视中医药在“县域医共体”建设中的重要作用 郸城县地处黄淮海平原腹地，土壤肥沃，中药资源丰富，具有中药资源开发的地理优势，因此在深化和推进“县域医共体”建设的战略框架下，由郸城县中医院负责牵头，选择中医药基础较好的6个乡镇卫生院为成员单位，组建紧密型中医医共体，以中医医共体的建设，带动郸城县中医药事业发展。具体措施主要为两方面：首先，配套硬件设施。由郸城县中医院进行指导，集团内每个乡镇卫生院建设1个中医馆，每个行政村卫生所设置1个中医治疗室，为中医馆和中医治疗室统一配置诊疗设备，使郸城县中医药服务网深入扎实[9]。其次，注重中医人才培养。在中医人才培养方面，开展名医师带徒活动，注重人才梯队的培养。同时积极引进中医药高等人才，结合县域内的中医人才，组建专家队伍。

2.2.2 将民营医院纳入“县域医共体”建设体系 民营医院作为公立医院的有益补充，其在保障群众健康方面发挥着重要作用，但个别民营医院在使用医保基金过程中，存在不合理使用现象。郸城县将民营医院纳入医共体，通过专业人员的监管，能有效规范其医疗服务行为，使民营医院的发展更加科学规范。

2.2.3 以专科优势引领县级能力提升 郸城县重视以“专科引领”的方式加强县级能力建设。具体表现为：加强县级医院18个省市级重点专科建设，与县域外13家三级医院的30个专科建立联盟，并建设包括胸痛、卒中、创伤急救、毒物救治、中医诊疗、危重症产妇救治、危重症新生儿救治7大医疗中心，形成各具特色、优势互补、错位发展、良性竞争的局面。该举措取得良好效果，以县妇幼保健院为例，该院小儿疝气年均手术量16 000例，可见该院的医疗服务能力比较突出。

2.3 建设成效

自2018年郸城县推行医共体建设以来，“因病致贫”“因残致贫”状况有了明显改善，以下将以第二医健集团的胡集乡卫生院为例，探讨郸城县“县域共同体”的建设效果。

2.3.1 基层医疗机构患者流量增加 胡集乡卫生院在“县域医共体”的建设背景下快速发展，2019年门诊人次、住院人次等与2018年同期比较呈现显著增长趋势，详见表1。这一趋势充分说明，以“县级强”带动了“县域强”，有效缓解了当前“看病难”难题，在拓宽基层医疗机构发展空间的同时提高了医疗资源利用率。

2.3.2 有效控制医疗卫生费用上涨 郸城县建设“县域医共体”的过程中采用医保基金打包预付制，以“结余留用、超支不补”为原则，使医务人员在探索有效、省钱的治疗方式方面变得更为主动，在控制医疗费用方面取得了一定成效，控制了医疗费用的过速增长。以胡集乡卫生院为例，2019年的就诊次均费用较2018年同期下降，见表1。

表1 胡集乡卫生院建设效果前后对比

2.3.3 减轻群众就医负担的同时增加医疗收入 郸城县构建的“县域医共体”通过基层引流、合理就诊和提高报销比例等方式，在减轻群众医疗负担方面取得了一定的成效。以胡集乡卫生院为例，除了住院收入外，门诊收入和医院总收入都有明显增长，见表1。

胡集乡卫生院在医共体建设之前，其医疗服务能力在郸城县各乡镇综合评比中居末位。医共体建设以来，通过院长派驻、业务人才派驻和帮扶、相关改革措施的实施，卫生院得到迅速发展。由此可以看出，郸城县医共体建设成效突出。

2.3.4 形成有序就医新局面 通过对胡集乡卫生院的数据分析可知，郸城县经过实施有效的医疗改革后，促进形成有序就医新局面。在这一模式下，75种常见病在基层得以诊治，其中50种甲类疾病必须留在基层医疗机构诊治，25种乙类疾病在集团总医院指导下留在基层医疗机构诊治，乙类疾病酌情而视，若确因条件限制可转集团总医院进行治疗，待病情稳定后，转往基层治疗，即在集团总医院指导下，以基层治疗为主。此外，在医疗改革之前，县域医疗局面存在医患利益不一致的困境，患者希望自己身体健康，不得病、少住院，而医生期望住院患者越多越好。“县域医共体”建设通过树立以患者为中心、以促进人民身体健康发展为根本的科学发展理念，以医保基金支付方式作为经济杠杆，使各类医疗机构能够主动控制不合理的医疗成本，实施精细化管理，有效防控医保基金风险；促使医疗机构开展健康教育，提高群众健康素养。改革后的局面是患者仍希望自身身体健康，不得病、少住院，而医生则希望住院患者越少越好，这也促使医患之间的目标达到一致。

3 讨论与建议

加快建设医健集团的同时，提升县域整体综合医疗服务能力，是推动卫生事业实现可持续、高质量发展的一个根本性策略，切实提升县域医疗服务能力，推进医防结合，实现从县级强到县域强。县级公立医院通过下沉专家和引导普通患者基层就诊的举措缓解了门诊和病房压力，着重攻坚疑难重症和突发性公共卫生事件，提高了医疗技术水平和服务能力；乡镇卫生院在体系中作为枢纽实现信息以及各项资源的上下流通，在县级医院的带领下改变了设备不足、人才匮乏的被动局面；各辖域内的村卫生室通过县乡两级带动，在环境面貌和医疗水平等方面取得长足进步。郸城县医共体建设虽在各方面取得一定成效，但是，若想在未来可持续性发展，离不开政策的支持与推进。目前，医疗改革模式在运行过程中逐步显现出一些隐患问题。

3.1 完善人才培养招引政策，加强医保政策支持力度

郸城县位于河南省东部，豫皖两省交界处，交通相对不便，经济欠发达，对人才引进的优势相对不足；又缺乏完善的配套人才招引政策，一些对技术要求较高的专业人才紧缺，如儿科、精神科、全科医生等，距离“大病不出县”的目标落实尚有差距；尤其是新冠肺炎疫情发生以来，县级公共卫生服务水平与群众日益增长的健康服务需求有一定差距，疾控人员待遇低，对人才吸引力不足。因缺乏统一的医保政策支持，郸城县推行医疗改革以来，各项医保控费措施仅在县域内有效，县域外诊疗费用尚不能控制，导致医保基金流失，风险防控难度加大。 建议充分发挥公立医疗机构党委的领导和核心功能，坚持基层社会团体和公立医疗服务机构的公益性属性，破除追收逐利机制；政府部门应当严格落实领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，出台人才培养招引等政策措施，加大统一的医保政策支持力度[10]。

3.2 形成与医共体建设相适应的信息管理政策

郸城县在政府的支持下建立了一系列体系化的信息平台，如远程诊疗中心、远程影像中心，但就目前“互联网+医疗”的形势而言，尚缺乏医保政策支持。进一步而言，国内尚缺乏基于医共体的全民健康信息平台技术规范和相关政策，多家信息软件开发公司有待加强沟通和联系，以实现医共体内的业务协同、惠民服务和业务监管功能。建议有关部门出台与医共体建设相适应的信息管理政策，统一信息技术规范，同时形成“互联网+医疗”政策支持，推动远程医疗的建设进程。

3.3 建设更加灵活的医师职称晋升制度与村医待遇保障政策

“县域医共体”在实施和推行的过程中，由于激励和约束规范的缺失，会直接导致发展目标分散，医务工作者的主动性不高等问题，应进一步建立健全医共体内部薪酬激励和约束机制，通过有效的激励与约束，从而调动和鼓舞各方积极性，促进医共体内部各个利益主体之间的协同发展，逐渐形成较为完善的医共体局面[11]。受晋升高一级职称比例的限制，县级医院专业技术人员晋升晋级竞争压力大，某种程度上挫伤了医务人员的工作积极性。建议出台更加灵活的医师职称晋升制度。建议医院职称晋升指标向基层医疗机构倾斜，让有能力、有实力的基层医师能够顺利晋升，提高基层医务人员工作的积极性和获得感。

此外，建设人才编制“周转池”的过程中，实现“三下沉”人员流动的局面离不开完善的人力资源管理体制，应着重解决医院及乡镇卫生院的编制人员流动管理问题，并将区域内医疗机构人员职称晋升管理纳入医共体的管理中。目前，该县面临基层村医年龄偏大及人才断层，主要原因是村医的待遇偏低，身份不明确，加之没有退休后的保障政策，村医参与医疗健康服务的积极性不高。建议出台村医待遇保障政策，调动村医工作积极性和主动性，解除他们的后顾之忧。建议参照教师管理体系落实村医待遇。

3.4 参考其他省市的成功经验，构建绩效评价体系

据有关部门专家和权威学者的前期调查结果发现[12]，福建省自2015年试点医疗联合体以来，全省半数以上县(市)建立了紧密型医疗共同体，并出现了三明尤溪、南平建阳、福州永泰等典型模式。他们的研究以福建省为例，构建了一个由10个一级指标、26个二级指标、45个三级指标组成的紧密型医共体绩效评价指标体系，涵盖了医疗机构建设所需的组织机构、资源输入、服务模式、服务输出和效果等。郸城县下一步也应参考如福建省及其他省市的成功经验，争取早日构建一套适于本地医疗特色的县域医疗绩效评价体系，为政府在县域医疗卫生服务体系的改革提供决策依据。

郸城县县域医共体改革两年来成效显著，不仅实现了贫困人口“有地方看病、有医生看病、有制度保障看病”的总体目标，也有效缓解了群众的“看病难、看病贵”难题，探索出一条不断提高医疗保障水平、提升县域医疗服务能力、改善全民健康水平的道路，构建了“县强、乡活、村稳”的新格局，为筑牢公共卫生防线作出了重要贡献。