——姜丹凤 李会会 李茸茸 杨 阳

三二〇一医院 陕西 汉中 723000

1 主题选定

通过全体圈员讨论，采用权重评价法与“5-3-1”评价法，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力、可行性5个维度进行评价，选定“缩短≤34 w早产儿完全经口喂养过渡时间”为本期活动主题。

名词定义：早产儿指出生时胎龄<37 w的活产婴儿[1]。完全经口喂养指所有奶量均经口摄入，喂养过程中无明显血氧饱和度变化(血氧饱和度≥90%)；或胃管已拔出，且24 h内获得合适的体质量[2]。过渡时间指开始经口喂养(早产儿开始自主吮奶且首次完成奶量>5 mL[3])到完全经口喂养之间的转换时间[4]。纳入标准：胎龄≤34 w；出生体重小于2 500 g；出生24 h内收治，住院时间≥1 w。排除标准：进行有创呼吸机治疗；患先天性疾病，如严重唇腭裂、口腔肿瘤不能经口喂养者，先天性遗传性代谢病，青紫型先天性心脏病，先天性胃肠道畸形等；其他严重合并症，如支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、严重神经系统疾病等；先天性消化道疾病及行外科手术治疗。

衡量指标：≤34 w早产儿完全经口喂养平均过渡时间=统计周期内≤34 w早产儿完全经口喂养过渡总时间÷统计周期内≤34 w早产儿总人数。

选题背景：胎儿发育32 w～34 w形成吸吮，34 w以后建立吸吮吞咽模式[5]。吸吮成熟不仅依靠生理成熟，而且需要学习。训练能够提高新生儿摄食技能[6]。早产儿身体机能及适应能力较差, 在经口喂养 (肠道内喂养) 方面面临较多困难[7]。美国儿科学会推荐早产儿住院治疗后出院的重要标准之一即为成功经口喂养[8]。国内外对住院早产儿完全经口喂养过渡时间无统一标准。章晓真等[4]报道，≤34 w早产儿经口喂养平均过渡时间为8.2 d ；张晓芳[9]报道，≤34 w早产儿完全经口喂养平均过渡时间为(7.93±2.46) d 。陕西省汉中市三二〇一医院新生儿科2019年6月-11月收治的≤34 w早产儿完全经口喂养平均过渡时间为18.9 d，远高于文献报道水平。

2 活动计划拟定

活动时间为2020年1月-6月，其中，P阶段所占时长为30.8%，D阶段所占时长为46.2%，C阶段所占时长为11.5%，A阶段所占时长为11.5%。

3 现况把握

3.1 改善前相关流程分析(图1)

图1 改善前相关流程

3.2 数据查检

根据重点改善环节，圈员利用头脑风暴法，结合文献结果，制作查检表，于2020年1月12日-2月2日查检患儿20人，完全经口喂养过渡时间累计370 d，平均完全经口喂养过渡时间为18.5 d。

进一步分析完全经口喂养过渡时间长的症结，依据“80/20”原则，得出改善重点为“血氧饱和度波动”“胃潴留”，二者累计百分比为76.2%。

4 目标设定

经测算，本期活动圈能力为66.8%。依据公式[10]，目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=18.5-(18.5×76.2%×66.8%)=9.1。即通过开展品管圈活动，将≤34周早产儿完全经口喂养过渡时间缩短为9.1 d。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

图2 血氧饱和度波动的原因

图3 胃潴留的原因

5.2 要因圈选

针对所有末端因素，圈员依据“5-3-1”评价法进行评分，按照“80/20”原则选出要因。血氧饱和度波动的要因有：吸吮及吞咽功能不协调、经口喂养技能训练不规范、培训考核不到位、奶具选择不合适、经口喂养姿势不正确；胃潴留的要因有：胃肠动力弱、缺乏母乳喂养、未重视排便管理。

5.3 真因验证

圈员针对要因，于2020年2月10日-27日进行现场真因验证。共查检394人次，依据“80/20”原则，得出血氧饱和度波动的真因为“吸吮及吞咽功能不协调”“经口喂养技能训练不规范”“培训考核不到位”；胃潴留的真因为“胃肠动力弱”“缺乏母乳喂养”“未重视排便管理”。

6 对策拟定

针对真因，圈员积极查阅文献，应用头脑风暴法广泛拟定对策，从可行性、效益性、圈能力3个维度进行评分，依据“80/20”原则，共选出24项对策(表1)。依据对策共性与个性，整合为4大对策群组予以实施：(1)统一早产儿经口喂养能力评价标准；(2)制定经口喂养标准化干预方案；(3)优化护理工具，重视排便管理；(4)促进母乳喂养，深化袋鼠式护理内涵。

表1 对策拟定

7 对策实施与检讨

对策一：统一早产儿经口喂养能力评价标准

对策实施：(1)建立以护士长为组长、高级责任护士为组员的喂养管理小组,制定喂养管理流程、制度及相关评价表，并对护士进行喂养知识培训与考核。(2)患儿入院后，喂养管理小组对其进行首次评估(患儿是否需要经口喂养)、常规评估(患儿是否可以进行经口喂养)、阶段评估(患儿营养需求是否满足)、连续评估(查找喂养管理存在问题)。(3)采用早产儿喂养准备程度评估量表(总分7分，≥4分开始尝试经口喂养)，对早产儿经口喂养时机进行准确评估。(4)传统早产儿经口喂养能力评估量表项目多，部分项目有交叉且存在主观因素。对此，圈员通过查阅文献，将项目中6项条目删除，保留觅食反射、吸吮反射、胃潴留、下颌张开程度、舌下降包裹奶嘴、舌运动方向、有力吸吮、有节律吸吮、无吞咽/狼吞虎咽、吞咽时奶从口角溢出、呛咳、喘鸣、氧饱和度/肤色、心率、呼吸平稳、疲乏、喂养支持等17项条目，每项条目采用3级(0、1、2)评分法，总分34分，使得评价更为客观、严谨。

效果：≤34 w早产儿完全经口喂养过渡时间由18.5 d缩短至15.7 d， 平均下降2.8 d。

对策二：制定经口喂养标准化干预方案

对策实施：(1)管饲喂养时，利用重力作用，将奶液缓慢均匀注入胃内，同时进行非营养性吸吮。喂奶30 min后，给予患儿腹部和背部抚触。腹部两遍，顺时针方向按摩，力度以能看到腹部稍下陷为宜；背部抚触时，早产儿取俯卧位，四肢呈蛙状，操作者两手掌根部分分别于脊柱两侧由中央向两侧滑动，抚触时间由5 min逐步延长到15 min,每天在早产儿安静状态下抚触两次。抚触完毕，保持俯卧位30 min,头肩部抬高30°，面部偏向一侧，偏左或偏右交替进行。(2)在早产儿安静觉醒状态下，采取7 min综合口腔运动联合面部穴位刺激进行口腔功能锻炼，包括口周刺激、口内刺激、非营养性吸吮及口腔支持4方面，在口周刺激基础上按摩面部特定穴位(地仓穴、承浆穴、廉泉穴和下关穴)，通过穴位刺激提升口腔功能锻炼效果。同时，录制操作视频供护士学习。(3)在经口喂养中，重视下颌支持，通过体位改变及时帮助早产儿调整呼吸。(4)喂养管理小组对早产儿喂养能力及口腔干预效果进行持续评价并记录,以观察早产儿喂养能力改善趋势。每周由组长对早产儿喂养管理工作进展进行质量把控，每两周对改善效果不佳者展开组内讨论，分析原因，修订干预方案。

效果：≤34 w早产儿完全经口喂养过渡时间由15.7 d缩短至13.3 d， 平均下降2.4 d。

对策三：优化护理工具，重视排便管理

对策实施：(1)监测胃肠道功能，统一喂养不耐受评估标准，创新新生儿专用胃肠减压器，给予安全、有效的胃肠减压。(2)检索文献，结合工作实际，制定适用于早产儿的腹部按摩及被动运动规范。(3)规范灌肠操作(灌肠时机、灌肠液温度、工具、导管深度、体位等)，遵医嘱进行有效、安全灌肠。(4)建立早产儿排便观察表，记录灌肠经过及排便时间、性质、量，统一排便量衡量标准和记录方法。(5)遵医嘱必要时给予患儿胃肠动力药物，准确评估用药效果，促进胃肠功能恢复。

效果：≤34 w早产儿完全经口喂养过渡时间由13.3 d缩短至10.7 d，平均下降2.6 d。

对策四:重视母乳喂养，深化袋鼠式护理内涵

对策实施：(1)指导母亲尽早、规范采集母乳，使用母乳给早产儿进行口腔护理。口腔运动干预时，蘸取母乳进行吞咽训练，充分利用母乳免疫治疗促进经口喂养成熟度。(2)当母乳量小于1mL时，给予患儿口咽缓慢滴注喂养。(3)积极改善硬件设施，增强空间私密性，提升早产儿父母袋鼠式护理参与度。(4)培养袋鼠式护理省级师资，制定系统实施方案，对护士及家属进行双向考核，促进护患沟通合作。(5)给予母亲个性化指导，通过母亲声音、皮肤接触、胎教音乐、衣着颜色等视、听、触感官刺激，帮助早产儿尽快建立稳定的呼吸-吸吮-吞咽功能，同时刺激母亲泌乳。(6)鼓励父亲参与袋鼠式护理，减轻母亲疲劳感，指导家属给早产儿实施非营养性吸吮及吞咽训练，在取得更佳效果的同时提升家庭幸福指数。

效果：≤34 w早产儿完全经口喂养过渡时间由10.7 d缩短至8.8 d，平均下降1.9 d。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年5月13日-6月7日，圈员共查检≤34 w早产儿20人，完全经口喂养过渡时间累计176 d，早产儿完全经口喂养过渡时间平均为8.8 d。目标达成率为103.2%。

(2)无形成果。活动后，圈员在品管手法运用、文献检索能力、团队凝聚力、沟通协调能力等方面均较活动前有一定提升。

9 标准化

形成3份标准化作业书：(1)新生儿灌肠操作规范；(2)早产儿口腔运动干预规范；(3)早产儿经口喂养流程。

10检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

表2 活动检讨与改进

下一期活动主题：降低危重新生儿转运途中低体温发生率。