——徐雪慧 洪安琪 何 敏 张丽华

武汉大学中南医院 湖北 武汉 430071

《“健康中国 2030”规划纲要》明确提出实施妇幼健康促进行动。母婴安全是妇女儿童健康的前提，是全民健康的基础。产科服务对象是孕产妇及新生儿，其具有床位周转快、医疗风险高、工作时间长、急诊手术多、人力投入大、公共卫生任务重等特点[1]。2016年《关于加强生育全程基本医疗保健服务的若干意见》指出，要改善产科医生、助产士、护士的工资待遇。某公立综合医院自2015年开始实行临床科室绩效工资分配改革，引入以资源消耗为基础的相对价值体系(Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS)，其产科于2019年1月成立绩效改革小组，关注医疗服务资源耗用，结合医院实际建立了一套符合产科特色的绩效分配模式。

1 产科RBRVS绩效考核模式可行性分析

RBRVS于20世纪80年代在美国开始实施，通过合理设定项目点数，可直接评价产科医生、产房助产士及病区护士工作的劳动价值及风险程度。我国实际借鉴RBRVS将其本土化运用于绩效分配时需转变认识。

1.1 中美两国工作环境差异性

与美国相比，我国产科工作环境在以下三个方面有较大差异。

第一，薪酬支付。人力成本总额方面，美国医务人员劳动价值、执业成本、医疗责任保险在RBRVS点数中占比分别为50.866%、44.839%、4.295%[2]；我国医疗人力成本占医疗收入的比重仅为30%左右[3]。多点执业方面，美国医生对执业地点有充分选择权，可以提高医生收入；我国产科医生工作时间饱和，难以承担多点执业任务，多点执业比例较低[1]，与之相关的薪酬难以提升。支付方式方面，美国薪酬由医保直接支付给医务人员[4]；我国先由医院分配到科室，再由科室二次分配到个人。

第二，收费项目[5]。我国产科执行的妇产相关收费项目共计74项，美国妇产科相关项目CPT编码有288项。分类上存在较大差别，如剖宫产项目，我国从次数上区分“剖宫产术”和“二次剖宫产术”；美国RBRVS从产前、产中、产后进行区分，编码59510(点数35.64)包括产前护理、剖宫产分娩、产后护理，编码59514(点数16.13)指仅剖宫产分娩，编码59515(点数21.47)包括剖宫产分娩及产后护理。尝试单纯从项目名称上进行对应，能够与我国收费项目完全对应的数量相对较少，一对一、一对多、多对多情况普遍，见表1。

表1 我国产科收费项目与美国RBRVS项目对应关系示例

第三，剖宫产率。2010年世界卫生组织指出，中国的剖宫产率达46.2%，高于美国(32.3%)。剖宫产后再次妊娠所导致的风险凸显，给产科医生带来了巨大挑战，降低剖宫产率成为医生关注的重点[6]。美国剖宫产和顺产的RBRVS点数差距不大，我国若直接采用该点数，不利于产科激励顺产相关项目。结合我国实际，需要进一步思考如何发挥绩效“指挥棒”作用对医疗行为进行引导，帮助科室合理调整顺产、剖宫产的比例结构。

1.2 RBRVS绩效模式应用可行性

结合该院实际，RBRVS绩效模式应用具备可行性，可以总结为以下三个方面：

第一，绩效与科室收支结余不再挂钩。项目点数与难易程度、风险、耗用时间、投入资源等紧密相关，通过绩效直接体现医务人员工作量，回归医院公益性[7]。医护绩效分开测算，通过定岗定编、医护绩效金额档次核定等方式，可有效保证医护绩效差距可控。

第二，科室对二次分配具有较大自主权。医院绩效分配模式为院科两级分层逐级核算，医院按照人员类别核算绩效，将总额分配到科室，再由科室分配到个人。科室仍保留二次分配的权利，根据各医疗组和护理组的工作量、服务质量、新技术新业务开展、重点业务开展、疑难危重症诊治、医德医风、技术职称、科研教学等方面进行分配，可避免科室内部管理失衡。

第三，大数据分析促进绩效过程管理。绩效数据可依托绩效数据管理信息平台直接追溯到具体项目、操作人员，每条记录可查询、可解释。对数据随时调取和分析，实现动态管理，以及重点项目开展趋势分析、医疗组间对比等，为科室业务结构发展提供参考。

2 RBRVS产科绩效分配体系实践

2.1 确定绩效分配总框架

医生绩效=(∑判读项目点数×点单价×项目数+∑执行项目点数×点单价×项目数)+可控成本结余+综合质量考核绩效+其他专项绩效

护理绩效=[∑执行项目点数×点单价×项目数+护理时数×时数单价×(孕产妇及新生儿床日量+出院人数+入院人数)]+可控成本结余+综合质量考核绩效+其他专项绩效

医生绩效主要依据判读工作量和执行工作量。其中，判读工作量指医生从开具检验检查单到对患者情况做出判断并制定诊疗方案的工作量，设定全院统一判读项目点数，体现医生脑力劳动价值；执行工作量指医生亲自操作的手术治疗类工作量，体现医生行为劳动价值。科室执行项目分为全院公共项目和产科专科项目，全院公共项目设置院内统一执行项目点数，专科项目是科室业务发展的重心，也是绩效考核的重点，依据产科不同专科项目劳动相对价值特设定执行项目点数。

护理绩效主要依据执行工作量和床日服务量。其中，执行工作量指护理人员日常操作中可收费的护理工作总量，设置执行项目点数，体现助产士辅助分娩过程及病区护士直接护理照护行为；床日服务量指护理人员日常操作中不可收费的护理工作总量，包括入院评估、健康宣教、巡视病情、护理质控、新生儿筛查、出生资料上报、产后访视等，按照全院各病区护理工作强度负荷(患者量、手术量、急危重症患者量、执行项目平均点数)排序，设置护理时数，体现护理单元间接照护行为。与其他科室不同，产科日常诊疗需围绕母体及新生儿开展，因此将产妇及新生儿床日量均纳入科室床日服务量。

2.2 产科专科项目劳动价值评价

产科专科项目绩效点数通过评估专科项目劳动价值后设定。梳理科室2017年-2018年执行项目开展数量，将科室执行数量占全院执行数量比例超过80%的项目定义为专科项目，共27项。由于存在我国收费项目和美国RBRVS项目对应性、顺产和剖宫产RBRVS点数差距较小问题，该院参考院外专家建议，结合医院及产科实际，沿用RBRVS点数设置技术，构建本土化劳动价值评价指标表，评价指标共10个，包括：通用维度8个、专科维度2个。见表2。

表2 劳动价值评价指标表

邀请科室5名具有丰富临床经验的副主任及以上医师对项目进行评分，选择科室执行次数多且服务内容较为一致的项目作为基准(单胎顺产接生)，其他项目作为待测项目，待测项目与基准项目进行比较后填写分数。经过初评和复评，计算每个项目的加权分数，最终得出产科项目劳动价值评价结果，见表3。

表3 产科项目劳动价值评价结果(部分项目)

由医院选派运营管理专科助理人员，通过对产前诊疗、顺产/剖宫产分娩、产后母婴照护等过程进行现场观察，记录时间、医护配置、资源消耗情况，验证资料可靠性。与我国医疗服务收费价格、美国RBRVS点数进行对比分析，进一步检验劳动相对价值的合理性。

对产科项目的操作方式进行区分，厘清医生和护理绩效分配逻辑关系。操作方式分为：医护独立操作项目，如静脉输液；医护合作完成项目，如单胎顺产接生；与其他科室合作完成项目，如分娩镇痛。量化区分各自工作量及风险，项目执行点数按比例进行分配。针对分娩镇痛项目，安排麻醉医生入驻产房，通过绩效对两个科室进行双向激励，促进科室间协同发展。

2.3 可控成本结余

可控成本结余提倡节约原则，有利于科室减少不必要开支[8-9]。考虑房屋折旧、人力等成本不具备可控性，因此并未将全成本纳入考核，仅重点考核科室可控成本，包括耗材成本、设备房屋维修、水电费、洗涤消毒费、设备家具折旧、差旅费、误餐费等，可控成本结余=(可控成本率目标值×当月实际执行收入-当月实际可控成本)×绩效提比。根据科室2017年-2018年数据测算可控成本与执行收入的比率，据此设定可控成本率目标值。若结余为正，则给予科室一定绩效奖励；若结余为负，则对科室进行相应扣罚。

2.4 综合质量考核绩效

综合质量考核绩效分为医疗质量、医德医风、运营效率等，为了更好地评价学科专业质量，保证医疗服务标准化、规范化，结合科室特点个性化制定相应质控标准。例如，医疗质量方面医院除常规监控医疗安全、病案归档等指标外，还重点监控剖宫产单病种质控情况(剖宫产率、平均住院日、均次费用、病死率、术后并发症发生率等)；运营效率方面，重点考核科室药品、耗材及平均住院日的控制，结合科室2017年—2018年数据及药学部、医务处对科室合理使用评价，设立管控目标值。

2.5 其他专项绩效

其他专项绩效包括夜班补贴、周末手术、医保管控、门诊号、日间手术、机器人手术等，专项绩效的类别设置及奖惩力度会随着医院阶段性管控战略目标变化而调整。产科相对其他科室，门诊量大、夜间及周末新收患者多、急诊手术量大，通过相关补贴保障科室员工身心健康，调动人员工作积极性；将医保管控与科室DRG(Diagnosis Related Group,疾病诊断相关组)数据相结合，综合考虑科室CMI值、组数、药耗比、医保违规扣减等进行绩效奖惩。

3 成效

科室自2019年实施RBRVS模式绩效方案后，绩效总量平稳过渡，通过调整绩效激励结构，患者收治数量增加，手术结构进一步优化，分娩镇痛率明显提高，成本费用得到有效控制，科室综合管理水平有效提升，患者及职工满意度提高。相关运营指标变化见表4。

表4 2018年-2020年产科相关运营指标情况

4 讨论与建议

4.1 需进一步优化医院绩效分配

医保支付制度改革后，推行DRG付费等多元复合支付方式，对医院各病组的支付标准做出具体限制。RBRVS作为医院内部绩效激励模式，可能会促使医务人员在合理范围内更偏向于向患者提供高难度的治疗项目[10]。医院需在自负盈亏的总体约束下，做到内部分配制度与外部支付标准相统一，避免医疗资源浪费和经济亏损。科室层面，需结合DRG病组支付标准，通过临床路径建立规范化治疗模式，根据患者疾病诊疗需要，合理选择药品、耗材、诊疗方式；医院层面，应鼓励科室建立区域引领的疑难危重症诊疗基地，综合考量科室收治难度后将医保支付结算盈亏情况按一定比例与科室绩效挂钩，做到经济效益与社会效益相统一。

4.2 进一步完善产科质量控制指标体系

产科医疗质控指标体系对于专科规范化、标准化、精细化质量管理及改进具有重要意义。该院虽对产科剖宫产术单病种医疗质量开展了个性化指标监控管理，但是该指标相对局限。国家卫生健康委员会于2019年发布了《产科专业医疗质量控制指标》，包括阴道分娩椎管内麻醉使用率、早产率、严重产后出血发生率等共计10项指标，为产科质控提供了有效工具。因此，建议依据专科特点、医院实际及发展前景选择部分考核指标，制定更加完善的专科层面的质控体系及绩效综合质量考核体系，以促进科室长远发展。

4.3 将治病导向转变为健康导向

RBRVS重点考量医务人员诊疗过程所付出的劳动价值，本质上仍是以治病为导向的绩效奖励考核。而现阶段国家在不断努力提供系统连续的妇幼健康服务，要求医院由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。作为综合医院产科，该院内外科设置完备，多学科联合，有利于疑难危重病例的系统管理，但是其保健职能设置相对欠缺。需要科室突出自身优势，充分利用医院现有学科资源，与生殖、妇科、儿科等进行科室间联动，以患者需求为导向，形成系统诊疗体系全生命周期业务闭环；弥补自身劣势，基于院内信息系统及随访系统资源共享，开展诊前互联网孕保、诊中便捷就医、诊后随访，形成诊疗保健业务闭环。医院还可设置“妇儿中心”院中院对整个妇儿体系科室进行战略发展管理，同时增设相关保健项目绩效点数鼓励其开展保健业务。