——敬小梅 廖 菁 许 芳 李 扬 谢冬玲

四川省肿瘤医院 四川 成都 610041

我国恶性肿瘤发病及死亡现状严峻[1]。多学科诊疗(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)是指由两个以上相关学科专家共同为患者制定个性化诊疗方案，准确评估患者疾病分期并制定治疗计划[2-4]。为加强癌症防治，国家卫生健康委员会要求在全国范围内开展肿瘤MDT试点工作(国卫办〔2018〕713号)，以“单病种、多学科”诊疗模式丰富肿瘤诊疗服务内涵。目前，国内尚无MDT服务物价收费标准，各医疗机构开展肿瘤MDT均按照特需医疗服务自主备案定价，且差异较大，严重制约了肿瘤MDT的推广和发展。

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)用于衡量医疗服务质量效率，并进行医保支付，同时也被用于精细化管理及资源消耗评估[5]。估时作业成本法(Time Driven Activity-Based Costing, TDABC)引入时间变量，进行单位时间资源成本及项目作业耗时测算，可量化医疗成本，以反映医院成本分配与资源耗费的相关性，被应用于医疗项目成本分析和病种成本核算模型构建[6-8]。

本研究以肿瘤MDT运行数据为基础，基于DRGs按病种进行分组，分析组内主要资源消耗的差异性，判断成组稳定性，采用估时作业成本法对稳定成组的肿瘤MDT诊疗成本进行核算，探讨核算后定价的可行性。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌及乳腺癌占我国新发癌症的前5位[1]。本研究以实施肿瘤MDT收费的某三级肿瘤专科医院为研究对象，对医务部、财务处、运营管理部、临床病区等相关科室采用专家咨询、实地调研等方法，收集2020年5个肿瘤MDT开展情况及机构设置、人员结构、收入支出、房屋设备折旧等方面数据。

1.2 研究方法

1.2.1 数据分析处理 使用Shapiro-Wilk法分析5个肿瘤MDT组内例耗工时是否符合正态分布(以P<0.05为检验标准)，对不符合正态分布的数据按照“中间区段法”进行裁剪处理组内异常值，计算低例耗工时异常界值和高例耗工时异常界值，计算公式为：

低例耗工时异常界值=Q1-0.5×(Q3-Q1)

高例耗工时异常界值=Q3+1.5×(Q3-Q1)

其中,Q1为下四分位数，即某组中所有病例例耗工时由小到大排列后第25%的数字；Q3为上四分位数，即该组中所有病例例耗工时由小到大排列后第75%的数字。

衡量DRGs组内稳定程度还需计算各组变异系数(Coefficient of Variation，CV)，以判断是否能够稳定成组，计算公式为：

1.2.2 肿瘤MDT诊疗成本核算 按照《医院财务制度》《政府会计制度》以及《公立医院成本核算规范》规定，科室成本应包括科室消耗的直接成本及按照分项逐级分布结转的间接成本。各MDT团队无固定所属科室，无明确成本分摊级次，也无专人记录消耗的直接成本，故本研究拟将各MDT团队涉及的副高及以上职称专家归集到相应科室，根据团队构成确定核算单元。肺癌MDT涉及胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科5个科室；胃癌MDT涉及胃外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、营养科5个科室；结直肠癌MDT涉及肠道外科、肿瘤内科、放疗科、肝胆外科、影像科5个科室；肝癌MDT涉及肝胆外科、介入科、肿瘤内科、影像科、放疗科5个科室；乳腺癌MDT涉及乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科5个科室。

按照以下3个步骤构建成本核算模型：第一，应用估时作业成本法计算各MDT核算单元产能成本；第二，根据专家有效产能计算各MDT核算单元产能成本率；第三，明确各MDT核算单元例均耗时，计算各MDT核算单元成本。

2 结果

2.1 组内数据稳定程度

基于DRGs分组思想对收集到的212例肿瘤MDT患者按5个肿瘤病种进行分组，对不同组病例依据组内例耗工时进行正态性检验发现，除肺癌组不符合正态分布外，其余各组呈正态分布，见表1。

表1 各组数据正态性检验

按照 “中间区段法”对肺癌组进行裁剪，此分组结果中，无裁剪率≥50%，组内例耗工时较稳定的病组数及病例数占大多数，能够全面反映真实情况。CV值基于裁剪后样本计算，按大小区间进行分类，差异性越小，稳定程度越好。本次分组测算中，所有组的CV值均<27%，病例数占100%。结果提示：总体组内稳定程度高，满足DRGs分组要求，见表2。

表2 各组数据CV值检验

2.2 各MDT核算单元产能成本

MDT诊疗至少有3个相关学科参与，每个学科委派1名副高及以上职称专家，各MDT核算单元产能成本为各单元内支付成本之和，即直接成本和间接成本之和。首先，核算单元直接成本包括专家人力成本和MDT场所房屋设备折旧、水电能耗、办公耗材、物资领用等费用，可从专家学科所对应的临床科室运营管理系统中直接提取；其次，采用三级分摊法分摊间接成本(如行政管理办公成本、物业管理成本、管理部门人员成本等)，按其相关要素及系数，归集到专家学科所对应的临床科室进行提取，从而得到各MDT核算单元的产能成本。

以肺癌MDT核算单元为例。核算如下：肺癌MDT核算单元产能成本=直接成本+间接成本。其中，直接成本=Σ肺癌MDT团队各学科副高及以上职称专家人均薪酬+MDT场所房屋设备折旧+水电能耗、办公耗材、物资领用等费用；间接成本=Σ肺癌MDT团队专家分摊后的行政管理办公成本+物业管理成本+管理部门人员成本等。经计算可得，肺癌MDT核算单元产能成本为3 237 081.95元，见表3。同理计算其他MDT核算单元产能成本分别为：胃癌3 023 156.91元，结直肠癌3 174 731.19元，肝癌3 286 498.13元，乳腺癌3 163 514.43元。

2.3 各MDT核算单元产能成本率

各MDT核算单元产能成本率=各MDT核算单元产能成本/有效产能。其中，有效产能指成本核算单元内各学科专家的实际产能，即理论产能减去培训、休假、生病等时间产能。为简化之，按理论产能的85%进行计算[6]。

以肺癌MDT核算单元为例。2020年1月—12月，该核算单元产能成本为3 237 081.95元(表3)。MDT团队专家一般同时进行诊疗工作，按照每周工作5 d，每天工作8 h计算，2020年1月—12月有251个工作日，因此，计算得理论产能为120 480 min，即有效产能为102 408 min，肺癌MDT核算单元产能成本率为31.61元/分钟。同理可得其他核算单元产能成本率，见表4。

表3 肺癌MDT核算单元产能成本

表4 各MDT核算单元产能成本率和单元成本

2.4 各MDT核算单元成本

各MDT核算单元成本=各MDT核算单元产能成本率×各MDT核算单元例均耗时。

以肺癌MDT核算单元为例。该MDT核算单元成本为774.13元/例，同理可得其他核算单元成本，见表4。

3 讨论

3.1 DRGs分组可用于肿瘤MDT定价

DRGs以病例诊断或操作为病例组合依据，将临床过程相近、费用消耗相似的病例进行分组，其分组思想是“临床特征相似”和“资源消耗相近”[5]。而肿瘤MDT开展多以肿瘤病种为基础，通过整合该病种多学科专家，为患者提供“多对一”诊疗模式，与DRGs分组思想有相似之处。本研究对肿瘤MDT按病种分组后计算各组CV值，总体组内数据稳定，具备成组条件，表明DRGs分组思路可用于肿瘤MDT定价。

3.2 估时作业成本法具有可行性

估时作业成本法将复杂的MDT成本核算简化为两个主要参数：一是消耗所有资源(直接成本+间接成本)单位时间(min)的成本，即“产能成本率”；二是所有资源(直接成本+间接成本)为1位患者提供MDT服务所需时间，即“单位作业耗时”。本研究通过在医院经管系统和医疗业务流程中获取上述两个参数完成了成本核算，提示医院具备通过估时作业成本法进行MDT医疗服务项目成本测算的可行性。

3.3 肿瘤MDT诊疗定价具有合理性

本研究基于实际成本(人员薪酬、水电能耗、办公耗材、物资领用等)以DRGs分组思想将肿瘤MDT按病种进行分组，通过估时作业成本法计算出的各病种实际成本均高于该院该项目特需医疗服务备案定价(500元/例)。说明现行MDT服务定价不能反映实际劳动价值。

目前，我国各省市对于特需医疗服务收费均采用备案制，由医院向审批部门提供定价依据，备案公示后通过，而医院提供的定价依据多为成本数据和一定的利润率。医疗服务项目价格调整通常滞后于社会物价指数变化，导致现行特需医疗服务备案价格难以体现真实成本。另外，由于国家对于MDT服务定价无指导文件，医疗行业内也缺乏相互对比、分析的量化依据，肿瘤MDT缺乏基于标准成本或合理成本的定价参考。因此，本研究提出的基于实际成本的定价方法具有一定合理性。

4 展望及建议

国家卫生健康委员会和国家中医药管理局于2021年2月3日颁布印发的《公立医院成本核算规范》中指出，医院进行成本核算应满足内部管理和外部管理需求，应在统一核算原则和方法基础上，准确核算医疗服务成本，为政府有关部门制定医疗服务相关价格或收费标准提供依据。医疗服务项目成本核算，除采用作业成本法、成本当量法、成本比例系数法等外，医院也可结合实际探索其他适宜计算方法。

目前，采取总额预算、按项目付费的医保支付方式正处在向DRGs按病种付费的衔接中。对于公立非营利性医疗机构而言，如果MDT诊疗费用被完全排除在医保支付范畴外，将直接影响患者满意度和MDT后续发展，而当下挂靠特需自费的肿瘤MDT如果不能进行合理定价，也将制约其进入医保支付范畴。基于DRGs分组思想按病种成本核算对肿瘤MDT定价，有利于顺应支付制度改革，增加其进入国家医疗资源保障范畴的可能性，从而让更多肿瘤患者获益。此外，MDT诊疗也适用于诊断明确的常见慢性病(如糖尿病、高血压等)。因此可以借鉴本研究分组思路，按病种有无合并症分组进行成本估算，从而为复杂MDT定价提供参考。

随着医疗体制改革不断深化，公立医院探索基于估时作业成本法建立成本管理体系以增强医院竞争力，已成为医疗成本管理研究的新趋势[6]。只有基于医疗成本核算科学构建肿瘤MDT定价体系，才能体现合理医疗服务价值，从而促进肿瘤MDT发展。由于各肿瘤MDT团队无专人记录直接成本，间接成本亦无法通过三级分摊体系进行分摊，本研究将各肿瘤MDT团队涉及的科室作为整体进行核算，未能实际反映各肿瘤MDT团队发生的各项成本。如何基于估时作业成本法建立以患者为中心的成本核算体系，科学核算肿瘤MDT实际成本，是对公立非营利性医疗机构现行成本核算体系的巨大挑战。

当前，国内医疗的主要矛盾是公立医院有限资源供给与患者无限医疗需求之间的矛盾[9]。如何合理配置和使用卫生资源，控制医疗费用不合理增长，以较低的成本为患者提供优质的医疗服务，是目前政府和医院管理者共同关注并亟待解决的问题。有研究发现[10-11]，肿瘤MDT能够优化诊疗流程，缩短患者住院时间，减少住院费用及并发症发生。为拓展本研究的肿瘤MDT定价应用，建议通过卫生经济学评价方法，合理定义肿瘤MDT的适用范围，并建立配套的定价收费体系，同时对肿瘤疑难复杂疾病诊断或晚期癌症患者全程管理等进行MDT诊疗管理，以真正实现控费提质。