——周思婕 刘 伟 黄晓燕 李 娜 俞淑华 周建平 杨之涛 陈尔真 高卫益 陆 勇*

1 上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 上海 200020 2 华东政法大学 上海 201620 3 上海交通大学 上海 200240 4 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海 200025

精益管理(Lean Management)起源于20世纪50年代的丰田生产系统。价值流(Value Stream Mapping, VSM)是实施精益管理的一项重要工具，它是“创造一个特定产品(可能是某个商品、服务或者两者结合)所需要的所有行动，所有企业在这些行动过程中都需完成三项关键管理任务，即解决问题、信息管理以及物理转化”[1-2]。对医院而言，价值流描述的是患者完整的就医过程。通过现场观察并绘制价值流图，医院管理者可以识别过程中的非增值活动，并针对性优化，以达到缩短等待时间、提高工作效率、优化服务流程等目的。为进一步了解价值流在我国公立医院流程优化中的应用情况，本研究收集了2010年-2021年相关文献，通过文献计量学方法进行分析，旨在探讨价值流在医院流程优化中的最优策略，为医院管理者提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 检索策略

检索中国知网、万方数据库、维普中文期刊全文数据库以及PubMed等中英文数据库，检索时间段为2010年1月1日-2021年3月31日。中文数据库使用高级检索，文献分类限定为“医药卫生科技”领域，以“价值流”为精确检索词，搜索篇名、关键词、摘要或主题为“价值流”的文献；英文数据库以“Value Stream Mapping”为检索词，搜索语言为英文。

1.2 纳入与排除标准

纳入与排除标准基于对象-干预-对照-结果(PICO)方法(表1)。本研究仅纳入我国公立医院使用价值流进行流程优化的文献，且文献须呈现标准的价值流图及明确的前后数据对比。排除未使用价值流图或以价值流图为辅助工具的文献。

表1 文献纳入与排除标准

1.3 文献筛选和审查

使用系统综述和Meta分析的首选报告项目方法筛选文献。将检索到的文献批量导入EndNote软件中，剔除重复文献，阅读文献标题和摘要进行初步筛选：(1)文献标题和摘要是否明确体现了文献的无关性？如其他行业领域文献、国外医院文献等。如果是，则不进行全文浏览，直接将之排除。(2)针对检索到的拥有相近关键词(如“价值链”“价值流通”等)的文献，无法通过阅读摘要识别的，则对文献进行全文浏览。经过初步筛选剔除无关文献后，对剩余文献进行全文浏览。

为方便全文分析，将最终确定纳入的文献按文献题目、第一作者、发表年份、地区、研究目的、科室、改善目标和项目时长等内容录入数据提取表进行统计分析。地区以第一作者所属单位所在地区进行统计(共同第一作者以排位第一的作者为准)。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略，共得到文献395篇(中国知网236篇，万方数据库75篇，维普中文期刊全文数据库5篇，PubMed数据库79篇)，剔除重复文献36篇；通过阅读标题和摘要，剔除无关文献272篇；对剩余87篇文献进行全文浏览，按照排除标准筛选，共排除74篇文献(未展示价值流图或价值流图不规范文献50篇，现状分析类文献8篇，管理经验类或综述类文献16篇)，最终纳入13篇文献[3-15]。

2.2 纳入文献情况

13篇文献主要发表时间为2015年-2020年(仅1篇为2010年发表)，主要发布地区为广东省(6篇)，涉及科室有儿科、放射科、手术室、妇科、出入院办理中心等，从价值流现状分析到实施改善措施之间的持续时间为5周到12个月不等(有3项研究没有报告持续时间)。见表2。

表2 13篇文献基本情况

2.3 价值流应用情况

13篇文献中，价值流被应用于不同类型科室，可归纳为5类，应用于临床科室4篇，护理2篇，出入院办理中心3篇，门诊3篇，医技科室1篇。文献中涉及优化绩效指标共6项，提到缩短工作时间8篇，缩短等待时间11篇，提高患者满意度7篇，提高医务人员满意度4篇，提高工作效率7篇，降低成本3篇；同时，有1篇文献仅报告了1项指标优化，5篇报告了2项指标优化，2篇报告了3项指标优化，2篇报告了4项指标优化，3篇报告了5项指标优化。除3项研究未使用辅助工具外，其余10项研究均使用了辅助工具，其中有6项研究使用了鱼骨图，4项研究使用了帕累托图，使用甘特图、面条图、SWOT分析和离散系统仿真的研究各1项；有3项研究同时使用了鱼骨图和帕累托图，1项研究使用了帕累托图和甘特图，6项研究均使用了一种辅助工具。

2.4 改进策略分析

13篇文献中，研究人员通过价值流分析得到的改进策略可归纳为9种。11项研究采取了“制定标准化流程”，7项研究采取了“完善信息系统”，5项研究采取了“优化人力资源配置”，2项研究采取了“实行5S管理”，5项研究采取了“加强人员培训”，4项研究采取了“调整空间布局”，6项研究采取了“引进新设备或新技术”，4项研究采取了“进行可视化管理”，4项研究采取了“加强日常监督”。其中，有5项研究同时使用了四种改进策略，4项研究同时使用了三种改进策略，同时使用一种、两种、五种、七种改进策略的研究各1项。

3 讨论

3.1 通过价值流能够实现流程优化

从纳入文献发表时间和地区来看，价值流分析在我国公立医院起步较晚；相较北部地区，南部地区应用价值流分析较多，其中广东省和长三角地区应用最为普遍。

通过对13篇文献的实施效果进行整理发现，所有纳入文献均报告了至少1项绩效指标的优化情况，说明利用价值流能够实现公立医院流程优化。在各项优化的绩效指标中，时间性指标改善最为显著，所有纳入文献对之均进行了报告(包括工作时间或等待时间缩短)。患者满意度和工作效率指标也得到了较好改善，这是因为患者等待时间缩短，改善了患者体验，从而提高了患者满意度。同时，由于整体流程时间缩短，工作人员工作效率也得以提高。但纳入文献涉及医务人员满意度优化较少，成本控制也仅以附加效益形式出现在个别文献中，由此可见医院管理者在应用价值流过程中对医务人员满意度和成本控制关注较少，这两个指标不是价值流分析改善的主要目标。

从应用价值流改善科室来看，门诊部和出入院办理中心是应用价值流改善最多同时也是改善效果最佳的科室，其余科室相对较少且改善效果不显著。产生这种情况的原因可能在于，门诊部和出入院办理中心作为医院最大的“对外窗口”，日常接触患者多且杂，患者就诊流程繁杂，故通过价值流改善空间较大。然而事实上，只要有价值流动的地方就可能存在浪费，想要提升医院的整体服务效能，仅靠改善个别科室显然无法达到，临床科室、护理、医技科室甚至是职能科室和后勤部门，都有值得改善的流程环节，这也是医院管理者研究的方向。

3.2 高层管理者参与对价值流优化具有关键作用

价值流优化项目需要多部门协同配合，高层管理者参与能够促进跨部门通力合作实现，从而显著提升工作效率[1]。在资源投入方面，高层管理者的支持起着决定性作用。价值流改善需要各方面资源投入，特别是新设备新技术引进、大面积空间布局调整以及人力资源配置等，都需要经过高层管理者许可后方可顺利推进落实。

通过文献分析发现，高层管理者的重视和参与会直接影响价值流优化策略实施及效果。纳入文献中，有3项研究报告了高层管理者的参与情况，并分别在总结描述中明确表示管理者支持对价值流项目推进和结果起着重要积极作用(该3篇文献发表地区均为广东省)。同时，统计数据也显示，获得高层管理者支持的改进项目能够更有效、更全面地实施改进策略，3项研究最终落实改进策略分别为7项、5项和4项，在所有纳入文献中排列前3位；不仅如此，该3项研究所优化的绩效指标也名列前位，分别有5项、5项和3项指标得到优化。

3.3 多工具配合使用能够提高价值流改善效率

与其他工具配合使用，能够帮助提升价值流改善效率。在纳入13篇文献中，近80%的文献都报告了使用其他工具配合价值流分析的情况。其中，配合使用最频繁的是鱼骨图和帕累托图，鱼骨图通常用于帮助分析原因，帕累托图则用于帮助识别优先改善问题。

在文献整理过程中发现，与计算机等学科的跨学科合作逐渐成为价值流分析的发展趋势。多篇现状分析类文献报告了离散系统仿真和计算机算法等工具的使用。程博宇等[16]将数据挖掘法引入价值流分析，通过数据分析发现改善点，从而辅助决策。季孟忠等[17]针对妇幼保健院就诊流程的运作效率，应用离散系统仿真和价值流方法进行分析，以识别流程中存在的问题。Yang Taho等[13]将离散系统仿真与价值流相结合，优化了全实验室自动化流程，提高了实验室工作效率。艾维拉使用离散系统仿真，对实际系统建模，以预测各种性能指标，从而有效安排系统资源，防止成本浪费[1]。可以发现，通过与离散系统仿真或数据挖掘等方法配合，能够有效提升价值流分析效率和准确性，与传统人工观察方式相比，在算法支持下所取得的分析数据更为量化、客观，能够为医院管理者提供更准确的改善方案，同时也能够一定程度上节省人力成本。