——张 轩 杨思琪 吴依诺 郭燕青 王 越 马 晶 胡琳琳 刘远立*

1 北京协和医学院卫生健康管理政策学院 北京 100730 2 中国医学科学院北京协和医学院 北京 100730 3 清华大学医院管理研究院 广东 深圳 518055

随着医疗技术的不断进步和人类健康需求的不断提高，全球正向价值导向型医疗时代迈进。价值导向型医疗提倡以患者为中心，充分考虑患者在诊疗全过程中的需求和体验[1]。美国患者和家庭中心医疗研究所(Institute for Patient-and Family-Centered Care，IPFCC)提出，鼓励并支持患者和家属参与到治疗全过程中，并在其所选择的范围内参与医疗决策，是落实“以患者为中心”理念的基本原则之一[2]。患者参与治疗决策是指为治疗疾病、促进健康，患者(家属)和医务人员共同对各种检查方法、治疗方案进行选择并付诸实施的过程[3]。有研究发现，患者参与治疗决策有利于降低医疗成本，改善治疗效果，提升医疗服务质量[4-5]。相关研究显示，我国大部分患者愿意且期望参与治疗决策，但实际参与比例并不高[6-8]。患者参与治疗决策是患者(家属)和医生的互动过程[9]。因此，对患者参与治疗决策的研究可以从患者、医生以及第三方视角展开。目前，国内关于患者参与治疗决策的研究仍处于探索阶段。本研究依托第5次“全国改善医疗服务行动第三方评估”项目[10](以下简称“第三方评估”)，了解我国三级公立医院医生对患者参与治疗决策的认知和实践现状，为进一步提高患者治疗决策参与度提出建议。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

选取全国31个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团共136家三级公立医院(93家地方医院和43家委属委管医院)的医生作为调查对象。按照初级、中级和高级职称比例进行分层抽样(层内进行等距抽样，抽样间距为层内总数除以层内样本数)，最终确定每家样本医院至少150名医生参与调查。参与调查医生纳入标准：(1)一线临床医生；(2)在所属医院工作至少1 a以上；(3)同意参加本次调查。

1.2 调查工具

(1)调查对象一般资料问卷。问卷包括医生年龄、性别、学历、职称、医院类型和科室等信息。(2)医生对患者参与治疗决策认知问卷。基于文献学习和专家咨询，调查小组自行设计该问卷，经讨论、修改后形成终版。问卷包括3个条目：①“让患者参与治疗决策的必要性”条目，用来评估医生对患者参与治疗决策必要性的认知情况，从“非常没必要”“没必要”“一般”“有必要”“非常有必要”5个选项进行评估，将回答“有必要”和“非常有必要”定义为“医生认同有必要让患者参与治疗决策”；②“会鼓励患者说出对于治疗方案的意见”条目，用来评估医生促进患者参与治疗决策的实践情况，从“非常不鼓励”“不鼓励”“一般”“鼓励”“非常鼓励”5个选项进行评估，将回答“鼓励”和“非常鼓励”定义为“医生鼓励患者说出对于治疗方案的意见”；③“当有A、B两种治疗方案时，患者充分了解后倾向于A方案，医生倾向于B方案，最终医生采取A方案的可能性”条目，反映医生面对不同治疗方案时选择尊重患者意见的倾向，以百分值进行评估，将“>50%”定义为“医生倾向于尊重患者意见”。

1.3 资料收集

2021年1月-3月，由经过统一培训的省级调查团队于各样本医院内组织调查对象通过手机现场集中填写电子问卷，调查团队现场答疑。若医生不能在集中时间现场作答，可以在调查期间利用空闲时间填写，调查团队到各科室指导。问卷全部回收后，按照统一清洗规则，删除行政、后勤等非临床科室问卷和具有明显逻辑错误问卷，共回收22 836份有效问卷。

1.4 统计学方法

将原始数据录入Excel表格，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。采用频数和率描述数据，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医生对患者参与治疗决策必要性的认知

22 836名医生中，认为有必要让患者参与治疗决策的医生有18 405名(占比80.6%)。具体来看，除职称外，不同特征医生认为有必要让患者参与治疗决策的比例具有统计学意义(P<0.05)。从性别来看，女性医生认为有必要让患者参与治疗决策的比例(81.8%)高于男性(78.9%)。从地区来看，西部地区医院医生认为有必要让患者参与治疗决策的比例(81.7%)最高。从医院类型来看，妇幼医院医生认为有必要让患者参与治疗决策的比例(82.6%)最高，而中医医院(76.1%)最低。从年龄来看，≥50岁医生认为有必要让患者参与治疗决策的比例(77.8%)最低。从学历来看，研究生学历医生认为有必要让患者参与治疗决策的比例(81.5%)最高，大专及以下学历最低(75.8%)。从科室来看，肿瘤科医生认为有必要让患者参与治疗决策的比例(85.8%)最高，中医科和眼科最低(76.7%)。从是否承担教学和科研任务来看，承担教学和科研任务的医生认为有必要让患者参与治疗决策的比例更高。见表1。

表1 医生对患者参与治疗决策的认知和实践现状

2.2 医生促进患者参与治疗决策的实践

22 836名医生中，会鼓励患者说出对于治疗方案意见的医生有18 353名(占比80.4%)。具体来看，除职称外，不同特征医生鼓励患者说出对于治疗方案意见的比例具有统计学意义(P<0.05)。从性别来看，女性医生鼓励患者说出对于治疗方案意见的比例(81.4%)高于男性(78.9%)。从地区来看，西部地区医生鼓励患者说出对于治疗方案意见的比例(81.5%)最高。从医院类型来看，妇幼医院医生鼓励患者说出对于治疗方案意见的比例(83.2%)最高，中医医院(77.3%)最低。从年龄来看，<30岁和≥50岁医生鼓励患者说出对于治疗方案意见的比例较低，分别为78.1%和78.2%。从学历来看，研究生学历医生鼓励患者说出对于治疗方案意见的比例(81.3%)最高，大专及以下学历最低(74.2%)。从科室来看，肿瘤科医生鼓励患者说出对于治疗方案意见的比例(88.9%)最高，皮肤科最低(75.0%)。从是否承担教学和科研任务来看，承担教学和科研任务的医生鼓励患者说出对于治疗方案意见的比例更高。见表1。

2.3 医生倾向于尊重患者意见

22 836名医生中，面对不同治疗方案会倾向于尊重患者意见的医生有12 040名(占比52.7%)。具体来看，除地区和职称外，不同特征医生面对不同治疗方案倾向于尊重患者意见的比例具有统计学意义(P<0.05)。从性别来看，男性医生(55.2%)面对不同治疗方案时更倾向于尊重患者意见。从医院类型来看，综合医院医生面对不同治疗方案时倾向于尊重患者意见比例(56.1%)最高，而妇幼医院(46.8%)最低。从年龄来看，≥50岁医生面对不同治疗方案时倾向于尊重患者意见比例(49.3%)最低。从学历来看，研究生学历医生面对不同治疗方案时倾向于尊重患者意见比例(54.5%)最高，大专及以下学历最低(41.2%)。从科室来看，急诊科医生面对不同治疗方案时倾向于尊重患者意见比例(59.9%)最高。从是否承担教学和科研任务来看，承担教学和科研任务的医生面对不同治疗方案时更倾向于尊重患者意见。见表1。

3 讨论

3.1 医生对患者参与治疗决策持积极态度

本研究结果显示，有效参与第三方评估调查的三级公立医院医生中，认为有必要让患者参与治疗决策和鼓励患者说出对于治疗方案意见的医生占比分别为80.6%和80.4%，但实际诊疗过程中面对不同治疗方案时倾向于尊重患者意见的医生占比却仅为52.7%，与牟玮等[11]研究结果一致。这表明大部分医生能够认识到让患者参与治疗决策的必要性，但在治疗过程中受多种因素影响未真正落实。Padilla Garrido N等[12]对西班牙130名肿瘤科和普通外科医生的调查显示，98.4%的医生鼓励患者说出其更想接受的治疗方案，91.2%的医生表示与患者共同做出了治疗决策。与之进行比较，我国三级公立医院医生对患者参与治疗决策的认知和实践水平仍需提升。

3.2 青年、高学历、有科研和教学任务的医生对患者参与治疗决策的认知和实践更好

本研究结果发现，相比于青年医生，≥50岁医生认为有必要让患者参与治疗决策、尊重患者意见的比例较低。这可能与高年资医生具有丰富的治疗经验有关。此外，本研究结果表明，认同有必要让患者参与治疗决策、鼓励患者参与治疗决策和倾向于尊重患者意见的医生比例随着学历提升而增高，且有科研和教学任务的医生群体比例更高。高学历、有科研和教学任务的医生思维相对活跃，更愿意打破固有医学模式，接受新理念[11]。

3.3 不同科室医生对于患者参与治疗决策的认知和实践有差异

肿瘤科医生对患者参与治疗决策持积极态度，在实际治疗过程中也更愿意尊重患者意见。这是因为肿瘤患者病情较复杂，治疗周期较长，医疗费用较高[13]，所以医生在选择治疗方案时会更多考虑患者家庭情况，尊重患者意见。

产科医生对患者参与治疗决策认同度较高，但面对不同治疗方案时倾向于尊重患者意见医生占比相对较低。在我国，孕妇及其家属对分娩方式具有较大选择权[14]，但患者及家属对治疗方案的选择可能更多基于个人需求而不是科学判断。因此，产科医生需认同并鼓励患者参与治疗决策，但应以保障患者安全为前提。

急诊科医生对患者参与治疗决策的认同度较低，但在面对不同治疗方案时倾向于尊重患者意见的比例却相对较高。急诊科患者病情相对危急，需要及时治疗，医生往往会根据专业判断施救。但若患者病情恶化危及生命，医生会与家属充分沟通，尊重其意见[15]。

中医科医生对患者参与治疗决策认同度较低，面对不同治疗方案时倾向于尊重患者意见的比例也较低。多数中医科医生依据“望闻问切”结果，并结合自身经验进行辨证施治，而患者欠缺中医知识，参与治疗决策能力较低。

4 建议

医生让患者参与治疗决策的影响因素是复杂的。本研究发现，医生反馈的前四位影响因素分别为：患者对自身病情和疾病相关医学知识了解不全面，医患关系紧张，患者病情较重或较复杂，沟通时间不足。有研究显示，医生所在科室、学历、工作年限以及治疗过程中沟通时间、人际沟通能力、感知医患关系、感知患者主动参与意愿和积极程度、感知疾病严重性、患者医学素养等均是患者参与治疗决策的影响因素[16]。因此，各医院可参考研究结果，结合自身实际，制定鼓励患者参与治疗决策的措施。(1)增强医生对患者参与治疗决策的认知。一方面，医院应加大患者参与治疗决策理念的宣传力度，重点关注高年资、低学历和急诊科等医生群体，让其先了解患者参与治疗决策的益处，不断提升其促进患者参与治疗决策的认知水平。另一方面，患者参与治疗决策理念应酌情融入医学生教育课程中。(2)提升患者参与治疗决策的意识和能力。患者作为诊疗过程中的主体，应积极参与到治疗决策中。一方面，政府应当积极宣传，让公众认识到自己是健康“第一责任人”，强化其参与治疗决策的意识。另一方面，信息不对称、专业医学名词等阻碍了患者进一步参与治疗决策。医院可以通过病区展板、就诊APP、公众号等渠道，采用线上线下相结合的方式，向患者普及相关医学知识，就诊过程中医生也应积极向患者解释与检查、治疗相关信息，促进患者参与治疗决策。(3)以医患沟通为抓手促进患者参与治疗决策。良好的沟通有利于建立和谐医患关系，对患者参与治疗决策具有积极作用[17-18]。根据本研究调查结果，三级公立医院医生鼓励患者参与治疗决策，但由于工作负担较重、患者及其家属期望过高，往往导致医生心身压力较大，与患者之间沟通效果不理想[18]。因此，一方面，应推进分级诊疗实施，合理安排医生工作时间，减轻工作负担；另一方面，医生应提高自身沟通能力。

5 本研究局限与展望

本研究局限之处在于：第一，未深入调查医生促进患者参与治疗决策的影响因素；第二，聚焦于一般情况下医生让患者参与治疗决策的认知和实践情况，缺乏对不同临床情景下医生行为的精细化调查；第三，调查对象未涵盖一级和二级医院。后续研究会聚焦医生促进患者参与治疗决策的影响因素，同时结合定量和定性研究两种方法，对不同情况下医生让患者参与治疗决策的认知和实践情况进行调查，为从医方角度提高患者治疗决策参与度提供参考。