饶明聪，王 玲，黄敏方

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是一种慢性睡眠呼吸疾病，其特征是上呼吸道完全阻塞或部分阻塞，从而导致睡眠过程中的睡眠碎片和间歇性缺氧。临床上可表现为睡眠打鼾，鼾声响亮且不规律、夜间窒息感或憋醒、白天嗜睡、晨起头痛及记忆力下降等，是一种全身性疾病[1]。据估计，全球OSAHS的患病率为7%～10%，我国的患病率为2%～4%[2-3]。睡眠障碍是OSAHS的一大特征，OSAHS人群中，有38%的病人失眠、36%抱怨失眠、18%入睡困难、42%难以维持睡眠和21%早醒。失眠发生率又与OSAHS的严重程度有关。当呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h时，失眠的发生率为35%,当AHI≥15次/h时，为29%[4]。现将睡眠分期或睡眠质量、持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗、正畸治疗及手术治疗等对OSAHS患者睡眠结构和睡眠质量的影响概述如下。

1 睡眠分期或睡眠质量

人类睡眠存在两种类型，包括非快速眼球运动(non-rapid eyes movement,NREM)睡眠和快速眼球运动(rapid eyes movement,REM)睡眠。临床上可以根据多导睡眠图(Polysomnography，PSG)、眼动图和肌动图来明确区分这两种睡眠类型。生理学上习惯根据睡眠深度的不同，将非快速眼球运动睡眠(NREM)分为浅睡眠Ⅰ期、Ⅱ期(S1、S2/N1、N2)和深睡眠/慢波睡眠Ⅲ期、Ⅳ期(S3、S4/N3、N4)。脑电图中S1/N1期的α波波幅普遍降低，波形不整，连续性差，后期频率可稀慢，出现低幅θ波和β波，但以θ波为主，此时，人对周围的环境注意力已丧失，处于意识不清楚状态；S2/N2期是在低幅脑电波的基础上，出现周期为100～300 ms，波幅为100～300 μV的纺锤波，此期全身肌张力降低，几乎无眼球运动；S3/N3期时开始出现中或高幅δ波，但δ波所占比例在50%以下，肌张力进一步受抑制，此时，受检者睡眠程度加深，不容易被唤醒；S4/N4期的δ波的波幅进一步增加，频率变慢且不规则，δ波所占比例超过50%，此时肌张力低下，受检者处于深度睡眠，难被唤醒。目前因Ⅳ期所占百分率随着年龄的增长而减少，故将Ⅲ期、Ⅳ期合并为S3/N3期[5]。

正常成人整夜睡眠中NREM睡眠和REM睡眠交替发生。睡眠从觉醒状态首先进入NREM睡眠，Ⅰ期持续3～7 min，然后进入Ⅱ期，持续10～25 min后进入Ⅲ～Ⅳ期深睡眠，持续几分钟到一小时不等。深睡眠结束后又回到浅睡眠期，然后转入第一次REM睡眠，完成一个睡眠周期，正常成人整夜睡眠大概要经历4～6个睡眠周期。各睡眠阶段占总睡眠时间的百分比大致为N1期 2%～5%、N2期 45%～55%、N3期 15%～25%、REM期 20%～25%[5-6]。

临床上常用PSG参数来评价客观睡眠质量，睡眠质量不佳主要表现为睡眠连续性的中断(睡眠效率降低、睡眠潜伏期延长、睡后清醒次数和时间增加等), 深睡眠(S3/N3期)和REM期所占总睡眠时间的百分比显著减少[6]。匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,PSQI)是一种个体对自身的睡眠质量自评表，用于评定被试者最近一个月的睡眠质量，它是主观的，内容包括对主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能等7个维度的评价。每个项目按 0～3计分，累计得分即为PSQI总分[7]。建议PSQI总分临界值为5分，以区分睡眠质量的好坏，数值越高，睡眠质量越差[8]

2 CPAP治疗后对OSAHS患者睡眠质量的影响

OSAHS患者的睡眠连续性和稳定性遭到破坏，出现浅睡眠(N1、N2)增加，深睡眠(N3)减少，睡眠潜伏期延长，微觉醒次数增多，导致患者白日嗜睡等睡眠障碍问题的出现[9]。其最佳治疗方法分为手术治疗和非手术治疗两大类，需要个性化设计和跨学科合作来完成。CPAP被认为是OSAHS患者的一线治疗方法。

患者白日嗜睡的程度用Epworth嗜睡量表来判断。该量表评分根据患者嗜睡出现频率(从不嗜睡为0分；偶尔嗜睡为1分；有时嗜睡为2分；经常嗜睡为3分)来判定嗜睡程度,内容包括：坐着看书；看电视；在公共场所坐着不动(例如在剧场或开会)；作为乘客坐汽车1 h，中间不休息；在环境许可时，下午躺下休息；与人谈话中；未饮酒午饭后安静坐着；作为司机开车时在等红灯时数分钟内共8个项目，8项的总分即为嗜睡评分，6分以上提示嗜睡，11分以上表示过度嗜睡，16分以上表示有危险性的嗜睡，分数越高，嗜睡程度越严重[10]。

有证据表明，接受持续4周、每晚8 h的CPAP治疗，OSAHS患者的Epworth嗜睡评分降低((12.93±1.22)分下降到(4.00±1.55)分)，睡眠效率提高((70.38±4.99)%提高到(73.84±11.89)%)，觉醒次数减少((3.73±0.96)次减少到(1.80±0.56)次)，患者清醒时呼吸困难、晨起头疼、白天疲倦等症状均有改善[11]。若持续3个月，每晚接受4～6 h的CPAP治疗，可使匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分下降为4.73分，患者的白日嗜睡程度、疲劳严重程度及抑郁程度均获得改善，超过6 h，则这些症状改善更佳。PSQI评分的改善受治疗阶段的影响[12]。老年OSAHS患者，CPAP治疗在12个月内可减少夜尿现象，降低患者的起床次数，改善睡眠质量，白日嗜睡现象也减少了[13]。虽然与健康对照者相比，使用CPAP治疗的OSAHS患者表现出更多的N2睡眠和更少的N3睡眠，但是CPAP治疗减少睡眠潜伏期，提高了OSAHS患者的睡眠效率，并使呼吸暂停、睡眠觉醒、阻塞性呼吸事件和低氧血症事件的数量正常化，故它不失为一种有效的OSAHS的治疗方法[14]。

3 正畸治疗OSAHS患者睡眠结构的改变

正畸医生治疗OSAHS患者主要是使用安全、无创、可调改的口腔矫治器。口腔矫治器分为活动与固定矫治器两大类。活动矫治器包括下颌前移口腔矫治器、舌牵引器、腭作用器及横向扩弓矫治器等，其中下颌前移口腔矫治器最为常用。舌牵引器的原理是通过矫治器前方的球状物内所产生负压吸引舌向前，防止在睡眠时舌的后坠。腭作用器主要是降低或消除软腭震动产生的鼾声。舌牵引器和腭作用器因患者佩戴后常不适，耐受度较差，临床应用已越来越少[15]。固定矫治器亦可用于治疗OSAHS，通过固定矫治器的治疗，可牵引下颌骨向前下生长[16],还可扩大双侧上牙弓后牙段，年轻的病例可使上颌骨后部变宽[17]。上下颌骨的这些变化，均使口腔空间扩大，软腭、舌体后部的腭咽、舌咽段上气道也获得扩大或稳定，减轻或防止了睡眠中上气道的狭窄或阻塞，使呼吸变顺畅，达到良好的OSAHS治疗效果。扩弓疗法多用于儿童或青少年，其对颌骨具有矫形作用，扩大上气道的作用较成人更明显。一般快速扩弓在10 d左右就能出现明显效果，睡眠鼾声减小或消失，整夜多导睡眠图显示患者睡眠呼吸紊乱减少，而慢速扩弓通常半年以上才能见效，对睡眠呼吸紊乱的改善也是渐进的[18]。上述的各种正畸矫治器治疗，除了下颌前移口腔矫治器外，其余类型的矫治器对OSAHS睡眠的影响仅浅止于OSAHS临床睡眠症状的改善，涉及到睡眠分期及客观睡眠质量变化的文献不多。

大量的研究证明，在治疗OSAHS时，下颌前移口腔矫治器可前下移动下颌及维持舌的位置，防止其后坠。当前的临床实践准则建议，在OSAHS患者不能承受CPAP时使用口腔矫治器治疗[19]。对接受下颌前移口腔矫治器治疗的61例OSAHS患者的研究发现，治疗有效的52例患者戴入口腔矫治器后呼吸暂停指数(apnea index，AI)、低通气指数(hypopnea index，HI)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、最长呼吸暂停持续时间均降低，最低血氧饱和度(the lowest arterial oxygen saturation,LSpO2)明显提高，患者睡眠中不会因反复血液缺氧而反复觉醒，S3期睡眠较治疗前略有增加，睡眠质量有所提高[20]。对于中度和重度OSAHS患者，下颌前移口腔矫治器治疗后各项呼吸指标均有改善，N3期睡眠增加，其余睡眠结构无明显改变，匹兹堡睡眠质量指数从(5.8±2.8)分下降到(4.6±2.3)分，说明患者睡眠质量得到了改善[21]。亦有学者提出，使用下颌前移口腔矫治器治疗OSAHS患者后，他们的主观睡眠质量和持续的注意力获得改善，抑郁症的严重程度降低，戴矫治器复查的多导睡眠监测检查结果亦提示了睡眠效率提高，平均AHI从27.58次/h下降到4.69次/h，睡眠连续性得到改善(夜间微觉醒次数从124.9次减少到51.2次)，深睡眠S3期占总睡眠时间的百分比增加，其余睡眠分期占总睡眠时间的百分比无明显改变[22]。总的说来，下颌前移口腔矫治器治疗可降低呼吸暂停及低通气次数，使血氧饱和度提高，改善患者的主观及客观睡眠质量，S3期百分比增高，但其余各期百分比无明显改变。因此，对于拒绝CPAP的中、重度OSAHS患者，下颌前移口腔矫治器是一种可行的替代疗法。

虽然口腔矫治器已成为治疗OSAHS的一种日益流行的非手术治疗方法，口腔矫治器却有其常见的副作用，包括颞下颌关节相关症状、咬合关系的变化以及牙齿的移动等。但是这些副作用可以通过相应的锻炼以及定期复诊来最小化，并不会影响治疗效果[23]。

4 外科手术治疗OSAHS

4.1 耳鼻咽喉头颈外科手术治疗

OSAHS的耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的目的在于消除或减轻使上气道阻塞的各种异常解剖或病理因素，增加上气道的稳定性。常用的方法有鼻腔手术、舌成形术、腭垂-腭-咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)、减重手术、气道造口术以及正颌外科手术等[24]。

鼻腔手术是一种解剖病理学上的治疗方法，虽然有研究表明鼻腔手术能改善患者的白日嗜睡症状，可以用来优化CPAP治疗,但是单纯依靠鼻腔手术不足以降低患者的呼吸暂停低通气指数(AHI)，不建议作为OSAHS的一线治疗方法[25]。

UPPP适合于阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭小，悬雍垂肥大或过长，软腭过低过长，扁桃体肥大或腭部狭窄为主者[24]。研究表明，UPPP联合扁桃体切除术可减少成人OSAHS患者的呼吸暂停事件和日间嗜睡症状，除此之外，还能改善患者的性功能、心室功能、睡眠结构(N3睡眠百分比增加)、血脂、抑郁程度，减少交通事故的发生[26]。OSAHS患者抑郁程度与睡眠后觉醒次数和睡眠潜伏期呈正相关，与总睡眠时间和睡眠效率呈负相关，说明OSAHS患者的抑郁症状与睡眠质量差有关，所以治疗后患者的睡眠结构和睡眠质量改善，抑郁症状也就好转[27]。

单独的扁桃体切除术在治疗OSAHS儿童中使用不多，扁桃体切除术与腺样体切除术联合进行是儿童OSAHS患者最常见的治疗方法[28]。学龄前儿童轻度OSAHS患者早期腺扁桃体切除术后12个月通过多导睡眠图监测和父母问卷调查发现患儿术后睡眠和行为改善，睡眠变化表现为白日嗜睡减少和多导睡眠图参数(总睡眠时间，入睡潜伏期，睡眠效率，微觉醒次数)改善，而认知功能无明显改善[29]。

4.2 减重手术对OSAHS患者睡眠质量的影响

肥胖是OSAHS的危险因素之一，肥胖患者的上气道周围肌肉收缩及舒张力量下降导致上呼吸道脂肪堆积，肌肉由于重力效应而使气道直径减小，上呼吸道在睡眠期间变窄、塌陷和气流阻塞，使患者夜间睡眠时缺氧，这是肥胖OSAHS患者睡眠结构紊乱的原因[30]。肥胖患者因气道阻塞容易出现呼吸困难，使总睡眠时间、睡眠效率、REM睡眠持续时间和比例减少，睡眠质量较差。故减重手术越来越多地用于治疗病态肥胖的OSAHS患者，以减轻上气道的脂肪堆积及阻塞。44例通过减重手术治疗的OSAHS患者，70.5%(31例患者)睡眠呼吸暂停次数减少(52.8次/h下降为11.9次/h)，Epworth睡眠量表评分从13.7分下降到5.3分，鼾声减小[31]。52例肥胖OSAHS患者减重手术治疗前后REM期所占总睡眠时间的百分比分别为(17.52±11.91)%和(24.24±8.26)%，S3期所占总睡眠时间的百分比分别为(13.59±10.62)%和(17.54±5.70)%。说明减重手术治疗后，OSAHS患者的睡眠结构改变(REM期睡眠和深睡眠时间增加)，睡眠质量得到了改善[32]。虽然减重手术显著改善了OSAHS患者的呼吸暂停低通气指数(AHI)，但许多患者术后一年仍有阻塞性睡眠呼吸暂停残留，所以还需要更多的研究来阐明减重手术治疗OSAHS的具体疗效[33]。

4.3 颌面外科手术对OSAHS患者睡眠质量的影响

重度OSAHS患者的REM睡眠心理状态较为消极，睡前过度兴奋会加剧患者的负性心理状态，从而导致睡眠质量下降[34]。研究发现，REM睡眠百分率、觉醒次数和睡眠效率与夜间信息保留率相关，而睡眠中记忆巩固依赖于正常的慢波睡眠和REM睡眠，所以改善重度OSAHS患者的睡眠质量有助于提高患者的记忆能力[35]。颌面外科手术(双颌水平前徙术+颏成形术;双颌逆时针前旋转+颏成形术;双颌水平前徙术+根尖下截骨后退术等)是治疗重度OSAHS的有效方法，即使在非常严重的情况(AHI>100次/h)下也有很好的疗效，治疗后OSAHS患者的气道总容积、气道的最小横截面积、气道的前后径和矢状径、气道长度、后气道间隙形态、AHI、Epworth嗜睡评分及最低血氧饱和度均有统计学意义的改善，AHI与Epworth嗜睡评分呈正相关，AHI降低，白日嗜睡症状减少[36-38]。据报道，40例中重度OSAHS患者通过正颌手术联合其他外科手术(鼻部手术、口咽手术、舌成形术等)治疗后，AHI从35.8次/h降低到17.1次/h，Epworth嗜睡评分从10.8下降到6.3，77%的患者能缓解睡意,抑郁程度减轻，而且发现，患者抑郁评分的改善与嗜睡评分的降低有关，而不是与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的严重程度有关[39]。所以，重度OSAHS患者经正颌外科手术后，除了呼吸暂停、低通气及血氧饱和度获得改善外，白日嗜睡症状也得到了缓解，抑郁症状也减轻了。然而，在阐明颌面外科手术的优点之前，需要制定标准化的解剖界限和确定面积的方法[35]。

5 小结与展望

全世界有数百万OSAHS患者正遭受睡眠障碍，故OSAHS的治疗尤为重要，最佳治疗方法需要个性化设计和跨学科合作来完成[40]。鼻腔手术可优化CPAP治疗，但不能完全改善患者的AHI，腺样体、扁桃体切除术是儿童OSAHS患者最常见的治疗方法，可提高主客观睡眠质量，其联合UPPP治疗成人OSAHS能改善患者的日间嗜睡症状，增加S3期睡眠百分比，持续气道正压通气、减重手术以及颌面外科手术常用来治疗重度OSAHS患者，而对于鼾症、轻中度OSAHS患者以及拒绝CPAP或手术治疗的重度OSAHS患者来说，下颌前移口腔矫治器是一种有效可行的疗法。各类疗法都能或多或少地改善OSAHS患者的睡眠质量，但如何完全地提高OSAHS患者的睡眠质量还需要更广泛深入地研究。