郑瑞霞

(济源市第二人民医院，河南 济源 454600)

脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，年发病率为60～80/10万，常用外科手术治疗，但多数患者术后出现短暂性甚至不可逆性神经功能、肢体、认知障碍及心理生理双重应激反应，表现为焦虑、抑郁、病耻感明显，影响患者参加社交活动，甚至拒绝交流[1-3]。社会支持缺失会加剧脑出血患者负面情绪及病耻感，影响其治疗积极性及疾病良好转归[4]。随疾病发展，患者负性情绪可能愈加强烈，亦能转化为正性心理成长，即创伤后成长[5-6]，因此，脑出血诊治过程中需重视其正性、负性心理变化，并给予针对性心理干预。认知-心理-社会支持干预是指从认知、心理、社会等方面施行护理服务，旨在增强患者疾病意识，减轻心理负担，提高社会支持，促进疾病转归及康复。本文将认知-心理-社会支持干预应用于脑出血患者，分析其对病耻感、心理适应、创伤后成长的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年4月至2020年4月本院收治的脑出血患者132例，根据入院顺序，2018年4月至2019年4月收治的66例患者为对照组，2019年5月至2020年4月收治的66例患者为观察组。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、出血部位、手术方式、文化程度等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。研究经医院伦理委员会批准通过。

表1 两组临床资料比较

1.2 入选标准

(1)纳入标准：符合脑出血诊断标准[7]，结合CT、MRI确诊；首次发病，脑出血量>30 mL；均于发病后36 h内实施手术，术后生命体征较平稳；具备手术指征；术后能进行语言或书面沟通；患者及家属知晓并签署同意书。(2)排除标准：研究期间死亡者；颅脑手术史者；其他心脑血管疾病者；凝血功能障碍者；临床资料不完整者；心身类疾病者。

1.3 方法

两组根据病情采取急诊手术，术后给予控制血压、脱水、预防感染、维持水电解质平衡、补液等基础对症处理。

1.3.1 对照组

采取常规干预。(1)病房环境：为患者营造安静、舒适病房环境，温度为24～25℃，湿度为50%～60%，减少不必要的探视；(2)口腔护理：嘱患者清晨、用餐后、睡前使用漱口水，保持口腔清洁；(3)饮食指导：嘱患者健康、科学饮食，多食粗粮、果蔬等食物，禁食刺激性食物，注意戒烟限酒。

1.3.2 观察组

在对照组基础上采取认知-心理-社会支持干预，具体步骤如下：(1)建立治疗沟通小组：以神经外科主治医师为组长，选取5名沟通能力强、亲和力好、责任心强、工作资历深的责任护士共同组成治疗沟通小组，聘请认知、心理、社会支持方面资深专家进行培训、考核。(2)制定认知-心理-社会支持干预措施：汇总66例脑出血患者一般资料，结合高质量文献、专家意见初步制定认知-心理-社会支持干预内容，通过演练及前期试点进行修改，确定最终认知-心理-社会支持干预内容。(3)实施：查阅文献发现，脑出血术后住院时间集中于30 d内，据此将认知-心理-社会支持干预时间分为术后1～30 d和术后31～60 d。①认知干预。术后1～30 d(院内护理)：该阶段脑出血患者需长时间卧床休息，认知盲区集中于并发症，建议开展以病房为单位的健康宣教，教育形式以PPT、健康教育手册为主，内容以并发症种类、病因、识别及干预方法为主，以再出血为例，其产生原因可能与术后止血不完全、拔除气管导管存在失误、血压控制未达标有关，故建议术后3 d内通过颅内压监护仪密切监测患者血压变化，及时给予控制血压药物，时间控制在30 min内；术后 31～60 d(院外护理)：该阶段脑出血患者认知盲区集中于饮食、康复训练等方面，可通过微信、QQ等网络平台上传关于饮食、康复训练方面知识，主要形式为图文结合、动图、视频，注意要求患者上传每日饮食及康复锻炼视频、图片，未及时上传者电话了解情况；每日饮食以网络平台推送为主，如早餐可选取栗米南瓜粥、决明子粥，午餐选取黄芪猪肉羹、木耳炒白菜、芹菜炒冬菇，晚餐选取海蜇马蹄汤、冬瓜海带汤，适当饮用菊花山楂茶、菊花普洱茶、黑木耳山楂饮；康复训练集中于独自站立、上下楼梯、步态训练，同时配合日常生活训练，如梳头、入厕、穿脱衣服、刷牙、洗脸、拧毛巾等。②心理干预。术后1～30 d(院内护理)：该阶段患者受并发症、手术费用等因素影响，出现焦虑、不安、担心等负面情绪，需采取相应心理护理，消除其负面情绪。团体音乐疗法：将66例患者分为6组，每组11人，分组进入治疗室，配有沙发、可对调式立体声耳机、彩电、声光治疗系统、空气负离子发生器、吊灯、音响等，根据患者文化程度、兴趣爱好等选取音乐，音乐治疗结束后，组织联唱活跃气氛，让患者摆脱焦虑、抑郁情绪，时间以40～60 min为宜；正念训练：以葡萄干练习为例，拿起1粒葡萄干放在手掌，仔细观察它的凸起、颜色、大小，用指尖感受它的质地，用鼻子闻它散发的味道，放入嘴里用舌头体验它的感觉，准确咀嚼时思考从哪咀嚼或咬一口会发生什么，体验每咬一次的味道变化，当你认为可以吞咽时，看自己能否在第一时间感觉到吞咽意向，进入胃之后还剩下什么感觉，练习完成后全身有何种感觉，时间控制在10～20 min；术后 31～60 d(院外护理)：该阶段患者已掌握具体心理干预方案，情绪相对稳定，可根据自身情况适当调整，不做强制要求。③社会支持。术后1～30 d(院内护理)：脑出血患者手术后住院时间相对较长，可能会出现孤独、自我价值感缺失等问题，此时除家属时刻陪伴外，鼓励朋友、同事来院探望，回忆一起工作、一起奋斗的日子，使其明确属于自己的社会及家庭角色；或定期组织病友交流会，除分享自身抗病心得体会外，采取手工制作、插画、打电脑游戏等团体活动，为其提供社会情感支持；术后 31～60 d(院外护理)：医院可与社区卫生诊所及社会志愿者机构结成帮扶关系，定期进行家庭访视，通过温暖话语鼓励患者，增强其对生活希望；或通过微信公众号分享脑出血患者抗病故事，引起社会关注；或鼓励患者参加社交活动，如生日聚会、摘樱桃、情侣旅游等，提高自身社会支持度。两组连续干预60 d。

1.4 观察指标

(1)健康知识知晓率。应用本院自制脑出血健康知识调查问卷评价，涉及脑出血发病病因、并发症、饮食、康复训练等内容，总分100分，90分及以上基本知晓；71～89分为部分知晓；70分及以下为不知晓。知晓率=(部分知晓+基本知晓)/总例数×100%。(2)心理适应。应用症状自评量表(SCL-90)[8]，根据从无到严重计为1～5分，分值越高心理适应能力越差。(3)病耻感。应用慢性疾病病耻感量表(SSCI)[9]，采取Likert 5级评分法，1～5分分别为没有、很少、有时、经常、总是，分值越高病耻感水平越高。(4)创伤后成长。应用创伤后成长评定量表(PTGI)[10]，采取Likert 6级计分法，分值越高创伤后成长水平越高。(5)社会支持度。应用社会支持评定量表(SSRS)[11]，分值越高社会支持度越高。(6)护理满意度。应用本院自制脑出血护理满意度问卷调查，包含理论知识、操作技能、服务态度、工作效率等4个维度评估，满分100分，≥90分为非常满意；71～89分为较满意；≤70分为不满意。总满意度=(非常满意+较满意)/总例数×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 健康知识知晓率

观察组健康知识知晓率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组健康知识知晓率比较[n(%)]

2.2 SCL-90评分

术前两组SCL-90评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后30 d、60 d观察组焦虑、敌对、恐怖、抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组SCL-90评分比较分)

2.3 SSCI评分

术前两组SSCI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后30 d、60 d观察组外在及内在病耻感评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组SSCI评分比较分)

2.4 PTGI评分

术前两组PTGI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后30 d、60 d观察组与他人关系、人生感悟、个人力量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组PTGI评分比较分)

2.5 SSRS评分

术前两组SSRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后30 d、60 d观察组客观支持、主观支持、对社会的利用度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组SSRS评分比较分)

2.6 护理满意度

观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

外科手术是当前治疗脑出血的重要手段，包括微创手术、去骨瓣减压术、开颅血肿清除术，其有效性及可行性均已得到临床学者肯定[12-14]，但术后多遗留不同程度功能障碍，加以手术创伤性、疾病知识匮乏等因素影响，患者病耻感及心理问题明显，给术后康复带来一定影响[15-16]。因此，加强脑出血患者术后心理问题干预与管理尤为重要。

常规干预多以躯体治疗为主，很少关注患者心理及生理变化，效果不理想，医患纠纷频发[17]。认知-心理-社会支持干预能有效弥补上述不足，储静[18]认为，认知-心理-社会支持干预可减轻肝硬化失代偿期患者疾病不确定感，消除焦虑、抑郁情绪，提高生活质量。马冰等[19]指出，认知-心理-社会支持干预可降低肝硬化失代偿期患者疾病不确定感，增强其心理弹性。本文将认知-心理-社会支持干预应用于脑出血患者，结果发现，观察组健康知识知晓率高于对照组(P<0.05)，究其原因在于，常规教育存在内容零散性、教育形式及方法单一等瓶颈问题，而认知-心理-社会支持干预通过了解脑出血患者当下认知问题采取针对性教育内容、形式及方法，增强患者学习兴趣同时，提高疾病意识，纠正错误疾病认知，促使其积极主动参与治疗及护理，同时网络平台的应用能帮助患者随时随地查看疾病相关知识，提高健康知识知晓率。研究表明，脑卒中患者普遍存在病耻体验[20-21]，本文采取SSCI量表评估132例脑出血患者病耻感发现，脑出血患者病耻感呈中等偏高水平，考虑原因为，脑出血患者术后出现不同程度认知、肢体功能障碍，需依赖家属甚至工具来协助生活，极易出现排斥、抱怨、自责等羞耻体验，加重心理负担[22-23]。基于上述问题，认知-心理-社会支持干预期间引入团体音乐疗法、正念练习等心理干预措施，发现观察组病耻感评分、SCL-90评分低于对照组，PTGI评分高于对照组(P<0.05)，这可能是由于，音乐本身具有强有力感觉刺激形式及多重感觉体验，可长时间吸引和保持患者注意力，加以音乐各种体验都是伴随愉悦感进行的[24-25]，有助于缓解负面情绪，提高心理适应性，降低病耻感；正念训练主要目的是减轻机体身心压力，消除病耻感及不良情绪，促进创伤后成长。

社会支持属于重要人际关系系统，一方面对应激状态下个体提供保护作用，另一方面维护个体良好情绪状态[26-28]。对于脑出血患者而言，其社会支持主要来自国家政府、社区、医疗机构、家庭等，故认知-心理-社会支持干预重点从上述4个方面实施社会支持，如家庭支持能使患者获得依赖感及欣慰感，减轻自身压力；社区支持可为家庭提供人力、物力、财力帮助，降低经济负担及心理负担。本文结果显示，术后30 d、60 d观察组客观支持、主观支持、对社会的利用度评分高于对照组(P<0.05)，说明认知-心理-社会支持干预可提高脑出血患者社会支持度。本文还发现，观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)，可见认知-心理-社会支持干预有助于营造良好护患关系，提高护理满意度。

综上所述，认知-心理-社会支持干预应用于脑出血患者，有助于提高健康知识知晓率及社会支持度，改善心理适应能力，减轻病耻感，促进创伤后成长，提升护理满意度。