洪超群，雷丁婷，吴德忠 ，陈腾放

（1.东阳市人民医院，浙江 东阳 322100；2.丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

慢性鼻-鼻窦炎是一种常见的耳鼻喉疾病，临床可分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉和慢性鼻窦炎伴鼻息肉两类[1]。慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉中又有一类为“嗜酸粒细胞增多型鼻息肉”，此类鼻息肉治疗疗效较差，临床缺乏规范化的术后激素用药方案，常规的糖皮质激素+鼻内镜手术+术后鼻喷激素治疗方案仍有一定的复发率[2]，需再次行鼻内镜手术治疗。本研究为嗜酸粒细胞增多型鼻息肉患者术后制定了糖皮质激素口服-滴鼻-鼻喷序贯治疗方案，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择丽水市中心医院2018年1月-2020年12月收治的嗜酸粒细胞增多型鼻息肉患者90例。纳入标准：（1）符合慢性鼻-鼻窦炎临床诊断标准[3]，有鼻塞症状，出现粘性或粘脓性鼻涕等，并经鼻内镜检查确诊，且伴双侧鼻息肉；（2）根据日本难治性鼻窦炎流行病学调查研究协会（JESREC）评分[4]＞11 分，诊断为“嗜酸粒细胞增多型鼻息肉”；（3）符合功能性鼻内镜手术适应证[3]；（4）经术后病理诊断为鼻息肉；（5）术后能积极配合治疗及随访。排除标准：（1）术前1个月内使用过全身糖皮质激素治疗或有糖皮质激素使用禁忌证；（2）对大环内酯类药物过敏；（3）合并肝肾功能异常、心血管疾病、精神系统疾病以及恶性肿瘤。90例随机分为常规组和序贯组，每组各45例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究通过本院伦理委员会审批通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 两组均由同一名医生行功能性鼻内镜手术治疗。手术方法：全身麻醉后于鼻腔钩突前下缘作一弧形切口，剥离切除钩突，暴露各组筛窦与鼻腔侧面，依据病情进行差异性的功能性鼻窦手术，并切除周围病变组织。所有患者术前2天口服甲泼尼龙（天津天药药业股份有限公司，国药准字 H20020224），0.5mg/（kg·d）。术后口服克拉霉素（浙江国邦药业有限公司，国药准字H20058720），250mg/次，2次/d，共4天。术后第3天采用生理盐水鼻腔冲洗，2次/d，持续24周。（1）常规组。行鼻内镜手术后采用糖皮质激素口服-鼻喷的常规方案：术后口服甲泼尼龙 2 周，0.5mg/（kg·d），1 周后逐渐减量。同时采用布地奈德鼻喷雾剂（健乔信元医药生技股份有限公司生产，国药准字HC20181007）喷鼻12周，每鼻孔1喷/次，早晚各1次。（2）序贯组。行鼻内镜手术后采用糖皮质激素口服-滴鼻-鼻喷的序贯治疗方案：术后口服甲泼尼龙2周（同上），同时采用布地奈德混悬液（澳大利亚阿斯利康公司，注册证号 H20140475）滴鼻，每侧0.5mg/次，2次/d，4周后用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻8周（同上）。于术后第 2、6、14周随访，观察药物不良反应并及时处理。

1.3 观察指标 （1）短期疗效[3]。比较两组治疗14周后的疗效，分为完全控制、部分控制以及未控制。完全控制：症状完全消退，VAS评分[3]0分，内镜下窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无粘性或粘脓性分泌物上皮化良好。部分控制：症状未完全消退但改善明显，VAS评分降低≥3分，内镜下窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量粘性或粘脓性分泌物。未控制：症状无改善或无明显改善，VAS评分降低＜3分，内镜下窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有粘性或粘脓性分泌物。（2）临床症状评分。采用VAS评分[4]评定各项临床症状，症状包含鼻塞、流粘（脓）性鼻涕、头面部胀闷感以及嗅觉丧失4项内容，每项10分，其中0-3分为轻度，＞3-7 分为中度，＞7-10 分为重度；（3）组织嗜酸粒细胞含量。取鼻息肉标本固定于4%甲醛溶液中石蜡包埋、切片，经HE染色后在400倍视野下计数嗜酸粒细胞，由2名专业人员单盲读取10个视野，计算嗜酸粒细胞百分比和绝对值。（4）炎性因子与皮质醇。采用酶联免疫吸附试验测定各炎性因子，包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-4以及IL-5水平；取晨起空腹静脉血，采用放射免疫试剂盒进行测定血清皮质醇。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据统计，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验；等级资料行非参数检验。

2 结果

2.1 短期疗效 两组完全控制、部分控制和未控制的分布差异有统计学意义（P＜0.05），且序贯组完全控制率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗后短期疗效比较[n（%）]

2.2 临床症状评分 治疗前，两组各临床症状评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后序贯组各项临床症状评分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 3。

表3 两组治疗前后临床症状评分（±s，分）

表3 两组治疗前后临床症状评分（±s，分）

与常规组比较*P＜0.05

鼻塞 流粘（脓）性鼻涕 头面部胀闷感 嗅觉丧失术前 治疗后 术前 治疗后 术前 治疗后 术前 治疗后常规组 45 8.10±2.28 2.72±0.86 7.98±2.50 3.38±1.05 7.68±2.11 2.63±0.55 8.27±2.45 3.30±0.96序贯组 45 8.15±2.19 1.94±0.59* 8.03±2.61 2.59±0.83* 7.72±2.04 1.47±0.42* 8.20±2.38 2.23±0.70*组别 n images/BZ_74_950_2896_980_2957.pngimages/BZ_74_1375_2896_1405_2957.pngimages/BZ_74_1789_2896_1810_2957.png

2.3 组织嗜酸粒细胞含量 治疗前，两组组织嗜酸粒细胞含量（百分比和绝对值）差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，序贯组组织嗜酸粒细胞百分比和绝对值均少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 4。

表4 两组治疗前后组织嗜酸粒细胞含量比较（±s）

表4 两组治疗前后组织嗜酸粒细胞含量比较（±s）

与常规组比较*P＜0.05

百分比（%） 绝对值（×109/L）术前 治疗后 术前 治疗后常规组 45 71.28±26.39 5.36±1.33 76.49±24.32 9.35±2.53序贯组 45 71.19±26.12 3.59±1.19*76.18±23.79 5.06±1.49*组别 n images/BZ_75_789_877_807_936.png

2.4 炎性因子与皮质醇 治疗前，两组血清各炎性因子及皮质醇水平差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后序贯组血清炎性因子水平均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组皮质醇水平差异无统计学意义（P>0.05）。详见表5。

表5 两组治疗前后血清炎性因子与皮质醇水平（±s）

表5 两组治疗前后血清炎性因子与皮质醇水平（±s）

与常规组比较*P＜0.05

hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-4（ng/mL） IL-5（ng/mL） 皮质醇（μg/dL）术前 治疗后 术前 治疗后 术前 治疗后 术前 治疗后 术前 治疗后常规组 45 17.07±3.45 5.35±1.50 25.17±12.59 5.99±2.01 1.41±0.39 0.32±0.10 4.89±1.24 1.23±0.37 17.31±4.60 16.83±4.31序贯组 45 16.86±3.21 4.12±1.27*25.10±12.24 3.27±1.58* 1.39±0.34 0.20±0.06* 4.91±1.30 0.96±0.18*17.27±4.53 16.79±4.24组别 n images/BZ_75_777_2939_800_2985.pngimages/BZ_75_1140_2939_1163_2985.pngimages/BZ_75_1494_2939_1517_2985.pngimages/BZ_75_1844_2939_1864_2985.png

3 讨论

目前，临床中常用的嗜酸粒细胞增多型鼻息肉术后糖皮质激素的给药途径主要为口服、雾化吸入以及喷鼻三种。口服糖皮质激素会对机体下丘脑-垂体-肾上腺轴形成抑制，不良反应较多，不宜长期使用[4]。鼻喷糖皮质激素对控制临床症状具有一定效果且不良反应较少，但已有研究证实[5]，其短期内无法明显改善患者头面部胀痛、呼出气一氧化氮的症状及内镜息肉评分，因此短期疗效不明显，从而导致依从性较低。而鼻部雾化吸入糖皮质激素比鼻喷糖皮质激素的效果好，鼻黏膜吸收率较高，可有效改善嗜酸性粒细胞浸润情况[6]，但需用专业设备行雾化治疗，较难推广。

糖皮质激素受体广泛表达于鼻黏膜上皮细胞，而上皮细胞覆盖于鼻腔、鼻窦黏膜表面，是鼻黏膜局部最主要的细胞类型，给予糖皮质局部使用（如鼻喷、雾化等）有助于鼻黏膜上皮细胞与药物充分接触，促进粘液纤毛清除系统的恢复[7]。既往嗜酸粒细胞增多型鼻息肉患者术后口服糖皮质激素治疗2周后即开始转为鼻喷治疗，但鼻喷由于剂量小等原因可能不利于短期效果巩固及症状控制[5]，与此相比，滴鼻的方式可以加大药物剂量，治疗效果可能更佳。本研究序贯组先口服糖皮质激素2周，待临床症状基本稳定、病情改善后再转为小剂量的布地奈德鼻喷剂喷鼻持续巩固治疗，以达到提高治疗效果的目的。结果发现，序贯组治疗14周后的短期疗效明显优于常规组，各项临床症状评分均明显低于常规组（P＜0.05），说明该治疗方案更有助于短期内临床症状的控制。

嗜酸性粒细胞数量与嗜酸粒细胞增多型鼻息肉预后有密切联系。既往学者研究发现，布地奈德混悬液可快速有效抑制嗜酸粒细胞活动，降低局部趋化与转移风险[7]。李志勇等[8]也报道，鼻息肉术后采用地奈德混悬液滴鼻治疗3周，除了机体嗜酸粒细胞水平明显降低外，IL-4及IL-5水平也出现了明显降低的趋势，初步证实地奈德混悬液滴鼻对减轻机体炎症反应的效果更佳。本研究序贯组术后先口服甲泼尼龙2周，再转为布地奈德混悬液滴鼻4周，最后采用鼻喷治疗，其目的在于先通过滴鼻的方式最大程度地控制嗜酸性粒细胞的数量，以降低炎症反应导致的复发风险。本文序贯组术后组织嗜酸粒细胞百分比和绝对值均明显小于常规组（P＜0.05），且各项血清炎性因子水平明显低于常规组（P＜0.05），提示序贯组的治疗方案更有助于改善机体炎症状态，与上述学者报道一致。

本研究使用的糖皮质激素布地奈德具有局部高效抗炎效用，使用期间需要对相关药物不良反应进行密切监测。有学者研究证实[9]，当外源性糖皮质激素摄入人体后，能够反馈性调节下丘脑-垂体-肾上腺轴分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促皮质素释放激素（CRH），导致内源性皮质醇的分泌及合成减少，严重时还会继发肾上腺皮质功能减退症，有可能对患者生命安全造成极大威胁。本文治疗后两组血清皮质醇水平差异无统计学意义，提示糖皮质激素口服（甲泼尼龙）-滴鼻（布地奈德）-鼻喷（布地奈德）的序贯治疗方案因布地奈德的用药剂量小（2mg/d）[10]、疗程较短，不会明显抑制嗜酸粒细胞增多型鼻息肉患者的肾上腺皮质功能，保证了其治疗的安全性。

综上所述，糖皮质激素口服-滴鼻-鼻喷序贯治疗能够提高嗜酸粒细胞增多型鼻息肉的临床疗效，改善预后。