刘松君，陈琳琳，邵玉佩，朱光，蒋亦，吕雯

（浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012）

随着宫腔镜技术的迅速发展，宫腔镜下治疗黏膜下宫颈肌瘤被认为是微创、可靠和安全的手术。但由于受宫颈肌瘤的大小和位置的影响，宫腔镜手术常需多次手术完成。本文介绍2020年3月18日宫腔镜下行巨大（长径约10cm）宫颈黏膜下子宫肌瘤切除术1例，现将手术过程及经验报道如下。

1 病例介绍

患者，女，42岁，1-0-2-1。主诉：B超发现子宫肌瘤10余年，痛经2年余。既往高血压病史3年，口服硝苯地平片，血压控制尚可。20年前行剖宫产1次，放环7年。否认肿瘤家族史。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道内有少量白色分泌物，宫颈轻度糜烂，宫颈明显变短撑平，内诊可及宫颈外口肌瘤下界，子宫孕4月大小，质中、界清，双附件无殊。血红蛋白126g/L，血肿瘤指标均在正常范围内。阴道三维超声提示宫颈巨大肌瘤，大小约9.1cm×7.0cm×6.9cm，宫内可见节育器。入院诊断：宫颈肌瘤，宫内节育器，瘢痕子宫，高血压病。手术方法：行宫腔镜下巨大宫颈子宫肌瘤切除术，术前间苯三酚针80mg静脉推注，软化宫颈后取膀胱截石位，宫腔内探针无法探及，故用宫颈扩张棒扩张后置入宫腔镜探查。宫腔镜下见宫颈巨大黏膜下肌瘤，长径约10cm（图1A），位于宫颈管右上方（图1B）。宫腔镜下电切宫颈肌瘤蒂部，肌瘤游离后以鼠齿钳钳夹宫颈肌瘤后用手术刀逐渐将肌瘤切片后逐块取出（图1C）。完全取出肌瘤后再行宫腔镜探查，确认瘤腔无残留、无出血。本例子宫内膜增生改变，内见金属圆环1枚，一并取出。手术约40分钟，术中出血约50mL，切除的宫颈肌瘤体质量275g。病理报告示：子宫平滑肌瘤（图2）。术后1个月复查B超子宫正常大，术后3个月无不适。

图1 宫腔镜下巨大宫颈黏膜下子宫肌瘤切除术。1A：宫腔镜下见巨大宫颈肌瘤，长径约10.0cm（箭头）；1B：宫颈肌瘤蒂部位于宫颈管右上方（箭头）；1C：通过鼠齿钳钳夹宫颈肌瘤和手术刀片切成小块（箭头）。

图2 （宫颈管）子宫平滑肌瘤病理切片（HE×5）

2 讨论

宫颈肌瘤较宫体肌瘤罕见，约占子宫平滑肌瘤的0.6%[1-2]。临床症状一般包括盆腔疼痛、异常子宫出血、不孕症、尿频、便秘、性交困难等[3]。根据FIGO（国际妇产科联盟）子宫肌瘤分为9型：0-2型为黏膜下肌瘤，3-4型为子宫肌壁肌瘤，5-7型为浆膜下子宫肌瘤，其他类型肌瘤包括宫颈肌瘤[4]。其中0型黏膜下肌瘤是子宫肌瘤完全凸向宫腔内，1型子宫肌瘤小于50%肌层，2型子宫肌瘤大于50%肌层。本例符合0型巨大宫颈黏膜下肌瘤诊断。

宫颈肌瘤易与其他子宫肉瘤、宫颈癌等疾病相混淆。B超检查简单有效，MRI和CT有助于判断宫颈肌瘤大小、宫体及与周围组织的关系。本例妇科检查时可及宫颈肌瘤边界，三维超声显示巨大完整宫颈肌瘤，未见宫颈肌层及周围组织侵犯，因患者经济原因未进一步检查。

宫颈肌瘤由于其位置特殊，以及综合肌瘤大小、手术空间狭小可能对周围脏器造成的损伤等因素，手术治疗有一定挑战。手术方式有子宫切除和保留生育功能的子宫肌瘤剔除术[5]。目前，宫腔镜手术适用于部分宫颈肌瘤且肌瘤长径应小于5.0cm。Wong等[7]提出，经腹宫颈切除是巨大宫颈肌瘤患者保留生育功能新的治疗方式，但由于宫颈切除会导致产科并发症，并非年轻女性最好的治疗方式。宫腔镜下宫颈肌瘤切除术是快速、无痛苦、恢复快的有效治疗方法[7]，该方法一般不适用于长径大于5cm的肌瘤。如肌瘤长径大于5cm，则二次手术的可能性大，且随着手术时间的延长子宫穿孔的并发症风险更大。本例宫颈黏膜下肌瘤长径约10cm，为了减少手术风险，作者先在宫镜下切断宫颈肌瘤蒂部，然后采用手术刀将肌瘤切成小块自宫颈外口取出，避免了反复宫腔镜切除且不易切除干净等操作，结果证明宫腔镜联合外科手术治疗也适用于巨大（长径＞5cm）黏膜下肌瘤的切除，是安全、快速、无并发症的手术方式。但本例仅探讨了0型黏膜下肌瘤的切除，对其他类型的并不一定合适，需更多的临床实践来证明。