郭明 ，李宁 ，吴加国 ，董一飞

（1.安吉县人民医院，浙江 安吉 313300；2.浙江大学附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016）

经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 是临床诊治胆胰疾病的重要方法之一，具有创伤小、恢复快等优点，但仍存在胰腺炎、出血、穿孔、感染等并发症[1]，其中ERCP术后迟发性出血是最严重的并发症之一，发生率小于8.78%[2-4]，大部分轻度的迟发性出血具有自限性，经保守治疗可治愈，但大出血是致命的，需要内镜止血或介入治疗[5]。本研究旨在探讨ERCP术后迟发性出血的危险因素，并提出一些预防及治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择浙江省安吉县人民医院2015年3月-2020年4月行ERCP治疗的患者共314例，排除术前有消化道出血症状（呕血、黑便、便血等）的患者。314例中，ERCP术后无迟发性出血287例，迟发性出血27例（8.6%），出血时间：术后1-4 天，平均（2.41±0.84）天。迟发性出血定义为：发生在ERCP术后数小时甚至数周后的出血。迟发性出血的判断标准：鼻胆管内有血性液体、呕血、便血症状及血常规提示Hb下降。

1．2 方法

1.2.1 危险因素分析 将性别、年龄≥50岁、插管方式（双导丝）、预切开、EST 、EPBD、扩张球囊大小>1cm、憩室、初次 ERCP、ENBD、胆道支架、中重度黄疸（TBIL≥171μmol/L）、胆总管最大径≤1cm、术中出血、术中止血、高血压、糖尿病、切口方向偏离（EST术切开偏离11-12点的区域）、急性胆管炎、凝血酶原时间、血小板计数21个因素纳入单因素分析，筛选出有差异（P＜0.05）的因素再进行多因素Logistic回归分析，得出影响ERCP术后迟发性出血的独立危险因素。

1.2.2 内镜下止血及迟发性出血的治疗 （1）内镜下止血。所有内镜下止血均先常规使用十二指肠镜进镜，尝试寻找出血点，根据术中情况选择去甲肾上腺素喷洒，同时进行钛夹夹闭，对于持续性渗血较大、胃内及十二指肠内有大量血液覆盖者均采用带透明帽的胃镜，附带有注气注水功能，进镜后持续吸引将胃腔液体吸引干净，进至十二指肠降段，确认为十二指肠乳头处活动性出血，反复冲洗创面，寻找出血点，可利用透明帽压迫止血，然后用钛夹夹闭出血点，反复冲洗明确无出血后观察5分钟退镜，等待15分钟再次进镜观察，若未出血则退镜结束操作。（2）迟发性出血治疗。27例ERCP术后迟发性出血患者中14例行内镜下止血治疗，均止血成功，其中6例行十二指肠镜下一次止血成功，余8例术前Hb下降严重，术中视野不清，无法行十二指肠镜止血，更换透明帽辅助胃镜下止血成功，其中1例数天后再次出血，再次行内镜下止血治疗成功。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验或 Mann-Whitney检验；计数资料用百分率表示，并采用χ2检验或Fisher精确检验；采用多因素Logistic回归分析确定影响ERCP术后迟发性出血的相关危险因素。

2 结果

2.1 危险因素分析

2.1.1 单因素分析 两组在发病年龄≥50岁、有高血压、中重度黄疸、术中行EST、切口方向偏离、术中出血量方面差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.1.2 多因素Logistic回归分析 将ERCP术后迟发性出血发生作为自变量，将表1中单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示术中出血、高血压、EST切口方向偏离是ERCP术后迟发性出血的独立危险因素。

表1 ERCP术后迟发性出血的单因素分析[n，（%）]

2.2 手术结果 ERCP术后迟发性出血27例中13例（48.1%）经内科保守治疗未行内镜下干预后好转，14例（51.9%）再次行内镜下止血，所有出现并发症的患者均经内科保守治疗后好转出院，无死亡病例。

3 讨论

ERCP术后迟发性出血是ERCP术后最严重并发症之一，通常发生在术后24-72小时，甚至术后1-2周。本研究显示，314例中27例（8.6%）术后2-4天发生术后迟发性出血。十二指肠乳头出血是ERCP术后出血的主要原因，有研究报道[5]，EST并发术后十二指肠乳头出血的发生率仅次于急性胰腺炎。本研究发现，行EST患者中存在EST切开方向偏离者33.3%会出现术后迟发性出血，说明EST术后迟发性出血率较高的原因与手术切开方向偏离有关。常规EST切开的方位一般控制在乳头正面时钟11-1点的扇形区域，胆总管的远端及十二指肠乳头由肝固有动脉、肠系膜上动脉以及胰十二指肠上动脉分支供血，超过15%的十二指肠后动脉在乳头10-2点方向上方1cm处发出，术中顺胆道于11-12点方向处切开乳头且小于1cm，术后出血的发生率明显较低[5]。Yan等[5]纳入8477例行ERCP及EST的患者，发现术中出血及EST方向偏离是术后迟发性出血的独立危险因素。有研究表明[6]，EST大切开更易损伤乳头处血管及深层组织，明显增加了术中出血及术后迟发性出血的发生率。本研究因EST切开大小未能精确记录，无法进行统计，因此作者对术中出血量进行了分析，发现其与术后迟发性出血相关，术中出血量越多，术后迟发性出血的可能性就越大，与报道[5]一致。

表2 ERCP术后迟发性出血多因素Logistic回归分析

另外，有研究表明，高血压是术中出血及术后迟发性出血的危险因素[3]，本研究中高血压患者术后迟发性出血发生率明显高于其他患者。可能与高血压患者微血管病变、动脉脆性增加、组织修复较慢等因素有关。因此，建议行ERCP的患者均应积极控制血压，特别是术中血压升高患者，应即时采取预防出血的各种措施。

对于ERCP术后迟发性出血患者，出血量较少且生命体征平稳的患者可以采取药物治疗，包括胃管、静脉及鼻胆管内使用止血药物，动态观察出血情况。对于出血量较多的患者，需及时行内镜下干预[7]。止血方法包括创面药物喷洒、弓刀、针刀、热活检钳烧灼、注射止血、金属夹及胆道金属支架等。其中，内镜下钛夹止血术是最常用且有效的方法[5，8-10]，本研究迟发性出血的27例中14例行内镜下止血，均采用了钛夹止血术，疗效确切。对于少量的出血，作者采用去甲肾上腺素局部喷洒后即能降低出血速度，甚至使出血完全停止，有助于暴露出血点并进行夹闭。ERCP/EST导致的出血一般通过十二指肠镜止血有效，2018年中国ERCP指南[11]也推荐采用此方法止血。本研究中6例均直接在十二指肠镜下准确找到出血点，并用钛夹夹闭，止血准确性高。Lin等[9]报道，十二指肠镜止血成功率达88.9%，EST术后出血点往往在切开的顶点位置附近，十二指肠镜为侧视镜，往往需要过度上抬抬钳器，对于钛夹释放及旋转非常困难，加之十二指肠操作空间有限，无法高效地冲洗及吸引，出血量较多患者常导致手术视野不清，特别是对于ERCP技术经验不丰富的操作者，十二指肠镜下止血技术难度要求更高。马文聪等[8]报道，对于中重度的出血可采用一次性负压吸引管（直径10.0mm）固定于胃镜的前端，使之随胃镜先端部移动，将胃腔内及十二指肠巨大的血凝块吸除后再更换为十二指肠镜止血。对于无法行十二指肠镜止血的患者，作者采用了携带透明帽、有注水功能的胃镜进行止血。注水胃镜的优势是通过不间断注水来清晰暴露出血点，注水和释放钛夹可以同时进行、互不干扰，避免了十二指肠镜冲洗再进入钛夹后视野不清导致的不能精确夹闭出血点的缺点，同时利用透明帽的压迫使视野更清晰，并改变了十二指肠乳头的角度，使治疗更精准和简便，常规ESD使用的透明帽可以解决大部分EST术后出血患者，部分患者用短透明帽无法改变切线位方向，操作困难，作者换用套扎器的长透明帽辅助治疗，能更好地改变十二指肠乳头的切线方向，并压迫出血部位，同时透明帽内有足够的空间来调节钛夹的位置，止血成功率高。Liu等[12]研究发现，10例透明帽辅助直视镜下止血有效率达90%，1例发生胰腺炎。EST导致的出血其出血点往往位于切口右侧，在透明帽辅助直视镜下夹闭时须观察胰管开口情况，避免胰腺炎发生。本组在透明帽辅助胃镜下钛夹止血患者术后均无胰腺炎等并发症发生，方法安全有效。

综上所述，术中出血、高血压、EST切口方向偏离是ERCP术后迟发性出血的独立危险因素，对于出血量较大、药物保守治疗效果不佳患者，内镜下钛夹止血术疗效确切，在十二指肠镜下一般均能成功止血；对于出血量较大、手术视野不佳的患者可更换为带透明帽的胃镜进行止血，透明帽辅助胃镜下钛夹治疗可作为EST术后出血十二指肠镜止血困难情况下很好的补充治疗手段，且安全有效。