郭锐 李湘杰 沈磊

结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，死亡率较高，我国结直肠癌的发病率也逐年增高[1]。随着内镜技术的发展及普及，结直肠癌及癌前病变的筛查、诊断及治疗有了明显进展。大多数结直肠癌是由各类腺瘤最终发展为癌，此过程可能持续10年左右，因此早期切除肿瘤前体病变可以有效避免结直肠癌的进展[2]。目前内镜下微创治疗的主要方法包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)。临床上，EMR主要用于治疗较为浅表、早期的结直肠病变，具有侵入性较小、临床疗效较好的优点[3]。但对于范围较大(直径>20 mm)、层次较深的病灶，传统EMR技术不能完全切除病变组织，复发风险较高[4]。ESD技术的出现弥补了这种局限性，但对医师操作技术要求更高、手术时间更长、术中或术后发生出血及术中发生穿孔的风险更高[5-7]。尽管内镜下止血的技术不断进步，但迟发性出血的问题仍不容忽视。本研究回顾性分析因结直肠病变于武汉大学人民医院行ESD治疗患者的临床资料，探究结直肠ESD术后迟发性出血的危险因素。

对象与方法

1.对象：收集2017年1月～2019年12月于武汉大学人民医院消化内科行ESD治疗的结直肠病变患者465例。其中46例患者服用了抗血小板聚集或抗凝药物，经评估其血栓栓塞风险较低，于术前7天～术后7天停用此类药物。纳入标准：年龄≥18岁；患有单病灶结直肠病变行ESD治疗。迟发性出血定义为术后24小时以后出血。排除标准：多部位病灶行ESD治疗；因各种原因导致ESD手术失败。本研究经武汉大学人民医院伦理委员会审查批准。

2.方法：统计患者临床资料，包括性别、年龄、使用抗血栓药物情况、病变组织病理性质、病变部位、病灶直径、病灶侵袭深度及术中出血情况。

3.统计学处理：应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例和百分比表示，组间比较采用χ2检验。结直肠ESD术后迟发性出血的危险因素分析采用多因素logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.465例患者的迟发性出血情况：经ESD治疗后，17例(3.66%)出现术后迟发性出血。其中1例患者发生2次术后迟发性出血，其余患者均只发生1次。迟发性出血均发生在ESD术后1周内。

2.单因素分析结果：根据是否发生迟发性出血将患者分为迟发性出血组(17例)和无迟发性出血组(448例)，比较其临床资料结果显示，两组患者性别、年龄、使用抗血栓药物情况、病变部位组织病理性质、病变侵袭深度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。迟发性出血组病变位于盲肠或直肠、病灶直径≥30 mm、有术中出血的患者比例明显高于无迟发性出血组(P<0.05)。见表1。

表1 结直肠ESD术后迟发性出血危险因素的单因素分析结果[例，(%)]

3.多因素分析结果：将单因素分析结果中差异有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析结果显示，病变部位位于盲肠或直肠、病变部位直径≥30 mm、有术中出血是结直肠病变ESD术后迟发性出血的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 结直肠ESD术后迟发性出血危险因素的多因素logistic分析结果

讨 论

ESD是一种适用于胃肠道病变整体切除的微创治疗方法，其适应证最初为上消化道病变，近年来逐渐开始用于结直肠病灶的治疗。ESD具有整块切除的优点，有利于进行准确的组织学评估；相比于EMR，其切除率与治愈率更高，局部复发率更低[8]。然而由于结直肠肠壁较薄、易弯曲等结构特点，增加了内镜操作的难度，各类并发症发生的风险也随之增加，其中术后迟发性出血严重时甚至可危及生命。研究报道，ESD术后迟发性出血的发生率波动较大，约为0.5%～14.0%[9-11]，本研究纳入的465例患者中，17例发生迟发性出血，占比3.66%，在该范围内。

本研究发现，患者的性别、年龄、使用抗血栓药物情况对ESD术后迟发性出血无明显影响。目前，抗血栓药物对术后迟发性出血的影响尚存在争议，有研究发现，抗血栓药物会增加术后迟发性出血的风险[12]；而Arimoto等[9]认为，持续服用抗血小板聚集药物与结直肠ESD术后迟发性出血风险的增加无关。此外，也有研究结果显示，抗血小板聚集药物与术后出血风险增加无关，但华法林等抗凝药物的使用会明显增加术后出血风险[13]。因此，对于需要服用抗血栓药物的患者，建议在手术前重新评估患者发生血栓栓塞事件的风险，调整抗凝药物的停药期和再启动期。

本研究结果显示，病变部位对术后迟发性出血的发生有明显影响，其中直肠部位更易出现迟发性出血，可能是由于直肠周围有丰富的静脉丛，增加了术后延迟出血的发生风险；且由于固体粪便储存在直肠的时间比在结肠的时间长，易出现血管破裂出血。也有研究发现，盲肠发生迟发性出血的可能性更高，其原因为盲肠壁较薄，张力较高，会增加黏膜下动脉损伤的风险。此外，回肠液含有消化酶和胆汁酸，可能会溶解覆盖病灶切除溃疡的血块，引起迟发性出血[14]。本研究结果与上述研究相符。本研究发现，病灶直径≥30 mm的患者发生术后迟发性出血的风险更高，可能是因为切除较大病变有更大的技术难度，切除病灶后溃疡基底面积大，需要更长时间才能愈合。此外，较大的病灶有较多供血动脉，也可能导致出血。本研究未发现病变性质和病灶深度与术后迟发性出血具有相关性，但有研究发现侵袭深度≥1 mm的黏膜下浸润癌患者ESD术后迟发性出血风险相对较高[9]，可能原因是黏膜下层重度纤维化引起病灶抬举不佳，手术创面较大；同时血管丰富，更易损伤血管。

此外，本研究还发现，存在术中出血的患者术后迟发性出血的发生风险更高。有研究发现多次术中出血是ESD术后迟发性出血的独立危险因素[15]。可能是因为术中出血影响病灶暴露，不仅加大手术难度，也会影响术中止血，导致早期止血不充分，从而引起迟发性出血。对于术中出血患者，除了电凝止血外，使用止血夹也可有效止血。有研究表明，使用止血夹预防性止血可以降低术后迟发性出血风险[16]。因此，对于结直肠ESD患者，无论是否存在术中出血，均可预防性使用止血夹。

综上所述，本研究发现，病变位于盲肠或直肠、病变直径≥30 mm、存在术中出血均为结直肠ESD术后迟发性出血的危险因素。结直肠的肠壁在ESD术后大多可在两周内恢复，术后1周内易出现迟发性出血，因此建议结直肠ESD术后患者密切观察1周，对于迟发性出血患者应做到早期发现并止血。但由于本研究是一项回顾性小样本单中心研究，可能导致结果有一定误差。因此有必要对更多的迟发性出血病例进行评估，以便进行更为全面的评估。