郭二鹏，吕松，常德海，侯作保，齐尚荣，李峰，李军章，康万年（通信作者）

解放军联勤保障部队第九四三医院骨科 （甘肃武威 733000）

肱骨髁上骨折是儿童外伤后常见的肘部骨折，发病率较高，居儿童肘关节损伤的第一位[1]。根据儿童肱骨髁上骨折类型和损伤程度的不同，临床需采取相应的治疗方案，以降低血管或神经损伤、肘内翻畸形、Wolkmann 缺血挛缩等并发症发生风险。根据Gartland 分型，Ⅲ型肱骨髁上骨折因骨折移位明显且断端不稳定，实施强行手法复位难度大且患儿极易产生严重的并发症[2]，多数学者建议选择手术治疗，但采取何种手术入路方式尚未明确统一[3]。本研究以我院收治的64例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿作为研究对象进行分组比较，探讨不同手术入路治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月至2020年1月我院收治的64例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的临床资料，根据手术入路的不同将其分为试验组（33例）与对照组（31例）。试验组男18例，女15例；平均年龄（5.21±2.51）岁。对照组男16例，女15例；平均年龄（5.32±2.70）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患儿均在入院当天急诊行手术治疗（受伤至入院时间0.5～1.0 d，手术由同一医疗团队完成），且均获得满意随访。

1.2 方法

试验组采取肘前横切口入路：予以患儿全身麻醉，维持患肢止血带压力为160～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；保持患肢外展90°于侧台上，于肘前横纹处做长2.0～2.5 cm 的横切口，依次切开皮肤、皮下组织，保护头静脉，剪开深筋膜，沿肱桡肌和肱二头肌间隙钝性分离暴露骨折端，用示指抠出骨折近端后方的凝血块及骨折端嵌入的软组织，然后将左手拇指伸入切口按住骨折近端，示指从尺骨鹰嘴后方顶住骨折远端，置肘关节于半伸直位，右手边牵拉边屈曲复位，骨折复位后屈曲肘关节≥90°，待拇指触摸骨折线平整、复位满意后，先自外髁缓慢穿入1枚直径1.5～2.0 mm 的克氏针，沿外侧柱穿过近端内侧皮质，同理自内髁缓慢穿入1枚同样规格的克氏针，穿针时由助手观察小指有无抽动，防止损伤尺神经（注意，可于术中摄X 线片了解骨折复位及克氏针固定情况，并用铅衣防护患儿）；松止血带、止血，于切口远端放置1根引流管引流，行皮内缝合切口，使针尾折弯于皮外留约1.0 cm。

对照组采取肘后正中切口肌间隙入路：术前准备同试验组；患肢取胸前位，做长5～6 cm 肘后正中S 形切口，依次切开皮肤、皮下组织，向两侧游离皮瓣至内、外髁处，并用显微器械游离尺神经且给予保护，自肱三头肌两侧肌间隙分离并以宽橡皮条向后方牵拉肱三头肌，充分暴露骨折端及内、外髁，于牵引下撬拨复位后屈肘90°从内、外髁分别以40°～ 50°缓慢交叉穿入1枚直径1.5～2.0 mm 的克氏针至对侧皮质2 mm；直视下见骨折复位良好，松止血带、止血，并于切口远端放置1根引流管引流，行皮内缝合切口，使针尾折弯于皮外留约1.0 cm。

术前30 min及术后24 h内予以患儿头孢一代抗生素预防感染，术后2周内行石膏托外固定制动（肘关节屈曲100°～110°、前臂外旋位制动），术后24 h嘱患儿握拳进行上肢肌肉拉伸锻炼，2周后去除石膏托外固定进行肘关节功能锻炼，4～6周后根据骨痂形成情况拔针，并分别于术后1、3、6个月复查。

1.3 观察指标

术后两组均随访6个月以上，观察骨折愈合情况及并发症发生情况，并比较两组的术后优良率（采用Flynn 关节功能评定标准评估，提携角丢失角度与屈伸活动受限角度0°～10°为优良[4]）、术中出血量、手术时间、术后疼痛程度[采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，分值0～10分，评分越高表示疼痛程度越严重[5]]、瘢痕挛缩发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后两组均随访6个月以上，患儿骨折均愈合良好，末次随访无明显肘内翻畸形、肘关节伸屈功能障碍、骨化性肌炎、感染等并发症发生。试验组术后优良率为93.94%（31/33），与对照组的93.55%（29/31）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组术中出血量、手术时间、术后VAS 评分、瘢痕挛缩发生率分别为（12.73±4.52）ml、（40.30±6.72）min、（5.15±0.94）分、9.09%（3/33），均优于对照组的（26.77±5.71）ml、（54.19±9.14）min、（7.23±0.76）分、22.58%（7/31），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 两种手术入路的合理选择

肱骨髁上骨折多见于5～12岁的儿童，尤以6～7岁的儿童高发[6]，若患儿得不到及时、合理的治疗，则有一定的致残风险[7]。按照Gartland 分型，Ⅰ、Ⅱ型骨折多行手法复位石膏外固定、手法复位闭合克氏针内固定治疗，且均可取得较好的临床疗效；针对Ⅲ型骨折，骨折断端完全移位且断端不稳定，多采取手术治疗才能取得较好的解剖复位效果。随着医疗技术水平的提高和微创化理念的深入，我院在传统肘后正中入路切断肱三头肌舌形瓣的基础上开展微创化手术方式，分别采取肘前横切口入路和肘后正中切口肌间隙入路行肱骨髁上骨折复位、克氏针固定，均能减轻创伤并取得较满意的临床疗效。

3.1.1 肘前横切口入路

肘前横切口入路是指于肘窝前皮肤横纹处行横切口入路，因该入路以术者拇指伸入即可，故手术切口比肘后正中切口肌间隙入路小，减轻了患儿麻醉后的早期疼痛感；此外，顺皮肤纹理切开皮肤，瘢痕形成率较低，保证了术后肢体的美观。术中于肱桡肌和肱二头肌间隙钝性分离暴露骨折端，用手指抠出骨折端的血凝块及软组织后行骨折端手法复位，因手术切口较小，骨折端手术视野暴露程度不及肘后正中切口肌间隙入路，但手术操作过程中肘关节可被动伸屈活动，同时行术中透视了解骨折复位情况，可达到与肘后正中切口肌间隙入路相同的解剖复位效果。手法复位后先行外侧克氏针固定，因不分离尺神经，行内侧克氏针固定时为了防止进针点对尺神经造成医源性损伤，我们的经验是屈曲肘关节≥90°，内侧缓慢进针的同时以拇指辅助进针点，同时观察小指的活动情况，患儿均未发生尺神经损伤。总之，因手术切口较小、无需行肌肉较大范围剥离和尺神经游离，故手术时间较短，出血量较少，术后疼痛感和瘢痕挛缩程度较轻。

3.1.2 肘后正中切口肌间隙入路

肘后正中切口肌间隙入路是在传统手术的基础上通过肱三头肌两侧肌间隙入路，不切断肱三头肌，保留了伸肘关节的连续性和完整性，避免了对肌肉的进一步损伤，降低了术后肘关节肌肉粘连及骨化性肌炎的发生风险，利于术后早期进行肘关节伸屈活动；将分离的肱三头肌牵拉后可充分暴露骨折端，于牵引、撬拨复位下行克氏针交叉内固定，可实现骨折解剖复位，同时清除骨折端血肿，降低肘关节压力。但是，该入路手术切口相对较长，同时需游离部分尺神经，虽然本组入路所有患儿均未发生因手术导致的医源性尺神经损伤，但由于患儿尺神经较细、骨折后局部软组织挫伤较重，若操作不当或技术不熟练仍存在尺神经损伤的可能性，因此，需提醒术者注意保护尺神经，防止医源性损伤。

3.2 并发症的预防

（1）由于发病群体的特殊性（年龄较小、痛苦较大），本组患儿均在患病后1 d 内入院，患肢肿胀未到高峰期；此外，为减轻患儿的生理及心理压力，建议均行急诊手术治疗，及早解除病痛，缩短病程及住院时间。（2）儿童肱骨髁上骨折最严重的并发症为术后关节发育畸形，以内翻畸形为主，其主要是由于术中骨折复位不理想或骨折端固定不牢固所致，肘后正中切口肌间隙入路与肘前横切口入路均可较好地暴露骨折端并取得较好的解剖复位效果，同时采取交叉克氏针固定，可达到较稳定的骨折内固定效果[8]。（3）Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折骨折端移位明显且局部血肿已形成，本组患儿中3例术前出现尺神经损伤症状，12例术前出现桡动脉搏动减弱症状，经过术中探查发现，均为尺神经挫伤所致，清除血肿并及时行骨折复位后，患儿术后神经传导、血管搏动均恢复正常；为避免医源性损伤，建议行肘后正中切口肌间隙入路时待术野彻底止血后用显微器械游离尺神经，用外科带保护时避免牵拉，缝合时原位缝合，避免局部缝合过紧、过密，直视下行克氏针转入时缓慢进针，防止热损伤；行肘前横切口入路时通过清除局部血肿和术后放置引流管减轻肘部肿胀压迫，术中骨折解剖复位时先外侧克氏针固定以稳定骨折端，内侧进针时因肘关节肿胀明显，尺神经沟扪及有时不典型，需在大拇指辅助下缓慢进针并观察小指活动情况，同时进针时肘关节屈曲≥90°，有助于维持进针方向，避免医源性损伤。

综上所述，肘后正中切口肌间隙入路与肘前横切口入路治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿均可取得明显的效果，但后者可减少术中出血量、缩短手术时间、减轻术后疼痛、降低瘢痕挛缩发生率。