罗锦麟

（佛山市禅城区中心医院功能科 广东 佛山 528000）

对于危重患者及死亡的患者来说，脓毒症以及感染性休克目前是导致患者死亡的主要因素之一[1-2]。如果对患者进行早期的识别以及干涉可以改善脓毒症患者的预后。液体复苏是脓毒性休克治疗的初始环节之一，同时还需要让心脏前的负荷不断地增加，以此来促进心排血量的增多以及保证到器官功能的障碍可以逐渐减轻下来[3]。因此，针对以上现象，就需要医护人员及时地选取有效的血流动力学指标来对容量的情况进行评估，并观察容量的反应性是否正常。但实际临床上依靠导管直接测出SV（30 min沉降率）、TBVIC（三氯乙烯）及CVP（中心静脉压）的方式测量患者容量反应性，会受到很大的限制并会增加导管相关感染发生率[4]。而运用床旁超声监测机械通气的患者二尖瓣前向血流E峰峰值流速及主动脉峰值流速的呼吸变异度无创伤，且受患者的配合等影响较小能较为准确地对脓毒性休克患者的容量反应性进行评估，在诊断和选择治疗方案上有很大的价值[5]。因此，本次的研究是通过超声监测机械通气的脓毒症性休克患者的二尖瓣前向血流E峰峰值流速及主动脉峰值流速的呼吸变异度监测患者的容量反应性并与经导管测量SV、TBVI及CVP评估进行对比，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年12月连续在我院诊断为脓毒性休克且需要机械通气的患者52例。根据脓毒性休克集束化治疗标准实施容量负荷试验[6]，VE后心排血指数增加值（△CI）≥10%为液体反应阳性（有反应组26例），△CI＜10%为液体反应阴性（无反应组26例）。无反应组中，男女例数比是14:12；最小年龄、最大年龄分别是18岁与80岁，均值（62.43±3.21）岁；有反应组中，男、女例数比是18:8；最小年龄、最大年龄分别是20岁与76岁，均值（63.31±2.32）岁；基线资料方面，两组未见显著差异（P＞0.05）。纳入标准：研究资料齐全、完整；所有患者均签署书面同意书。排除标准[7]：合并严重心功能不全患者；具有精神异常或者心理障碍者；哺乳期或者妊娠期妇女。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 根据脓毒性休克指南，为患者提供体液复苏、抗菌药物，结合呼吸机辅助通气、血管活性药物及镇静镇痛药物等。随后准确地记录好每一位患者性别，年龄以及心率等数值，保证其研究试验的准确性[8]。

1.2.2 容量负荷试验 对于每一位需要进行研究的患者，在30 min之前的这一段时间当中，需要医护人员通过中心静脉或者周静脉注射0.9%的氯化钠注射液，注射容量需要达到500 mL。最后，观察患者的病况是否会出现变化。如果患者出现水肿的情况，则需要及时停止输液[9]。需要计算出心排量指数的增加值（△CI），在输液前后以及在增加了10%以上（△CI≥10%）的容量负荷测试阳性，判断为有容量的反应性；增加小于10%（△CI≤10%）为容量负荷试验阴性。

1.2.3 经导管监测容量负荷试验前后监测血流动力学 通过监测SVV、ITBVI及CVP的方式测量患者容量反应性。放置深静脉导管，对CVP进行监测。SVV及ITBVI的监测采用脉搏指示连续心排血量（PiCCO）导管,并用临床常规方法测量患者的ITBVI及CVP，进行容量负荷试验。

1.2.4 超声测量各项血流动力学指标 仪器选用飞利浦（CX50）便携式床旁超声诊断仪。

（1）超声测量二尖瓣前向血流值流速变异度：患者左侧卧位，在心尖四腔心切面，脉冲多普勒PW取样点置于在二尖瓣开口处，随后经过多个呼吸周期的显示，需要及时地选择呼吸周期内血流速度的变化规则。并在观察其规则的过程中还需要测量Vpeak-E的最大值（max）及最小值（min），与此同时，需要重复显示主动脉血流频谱最少三次，记录每一次频谱的最大值及最小值，得到二尖瓣前向血流流速V1peakmax-E、V1peakmin-E，V2peakmax-E、V2peakmin-E，V3peakmax-E、V3peakmin-E。求平均值及变异度。

Vpeakmax-E=（V1peakmax-E+V2peakmax-E+V3peakmax-E）/3，VpeakminE=（V1peakmin-E+V2peakmin-E+V3peakmin-E）/3。△Vpeak-E=（Vpeakmax-E-Vpeakmin-E）/[（Vpeakmax-E+Vpeakmin-E）/2]×100%。

（2）超声测量主动脉峰值流速△Vpeak-AO：患者取左侧卧位，取得心尖五腔心切面，脉冲多普勒PW取样点置于主动脉瓣口，需要经过多个呼吸周期的显示，选择呼吸周期内血流速变化规律波形，测量Vpeak-AO最大值（max）及最小值（min），重复显示主动脉血流频谱共三次，寻找并记录每一次频谱的最大值及最小值，得到主动脉峰流速V1peakmax-AO、V1peakmin-AO，V2peakmax-AO、V2peakmin-AO，V3peakmax-AO、V3peakmin-AO。求平均值及变异度。

Vpeakmax-AO=（V1peakmax-AO+V2peakmax-AO+V3peakmax-AO）/3，Vpeakmin-AO=（V1peakmin-AO+V2peakmin-AO+V3peakmin-AO）/3。△Vpeak-AO=（Vpeakmax-AO-Vpeakmin-AO）/[（Vpeakmax-AO+Vpeakmin-AO）/2]×100%。

临床常规方法测量患者的ITBVI及CVP，并进行容量负荷试验。

1.3 观察指标

对比两组负荷试验（VE）前后血流动力学指标。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 20.0处理研究数据，计量资料以（±s）表示，行t检验；率（%）表示计数资料，行χ2检验；两组对比经P判定，P＜0.05说明差异有统计学意义[3]。

2 结果

△Vpeak-E、△Vpeak-AO，容量负荷前，有反应组更高，与无反应组比较，差异显著（P＜0.05）；而两组ITBVI及CVP对比未见显著差异（P＞0.05）；容量负荷（VE）前，有反应组与无反应组△Vpeak-E、△Vpeak-AO、ITBVI及CVP对比，差异较小不具统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组VE前后血流动力学指标对比（±s）

ITBVI/（mL·m-2） CVP/mmHg VE前 VE后 VE前 VE后有反应组 26869.58±170.21834±130.458.02±2.467.45±2.55无反应组 26849.22±189.01849.22±189.018.17±2.517.43±1.55 t 4.993.783.450.340.010.010.010.01 P分组 例数分组 例数 △Vpeak-E/% △Vpeak-AO/%VE前 VE后 VE前 VE后有反应组 2616.54±3.3115.34±5.3323.12±5.3120.45±3.52无反应组 268.82±2.198.82±2.1916.03±3.5016.03±3.50 t 2.351.163.542.780.10.10.10.1 P

3 讨论

在实际的临床工作当中，脓毒血症性休克是一种急危重症，具有极高的病死率，若不及时治疗，将会极大地威胁患者的生命[10]。在治疗的早期进行液体复苏是治疗及对患者生命支持的关键，液体复苏能提高心脏前负荷、心排量及组织的灌注水平，保护患者。但是如果对患者盲目进行补液，就会适得其反，使患者的病情进一步加重，所以容量评估反应是一项重要的工作[11]。容量反应性试验能够将液体复苏的效果反映出来。如果容量负荷试验阳性则有利于患者的液体复苏及支持；相反当容量负荷阴性的患者进一步补液则会引起患者的心脏功能衰减及肺水肿的多种合并症。因此对患者的容量反应评估显得尤为重要，临床上主要利用容量反应试验进行监测，液体反应阳性指的是容量复苏后每搏量或者心排量增加超过10%[12]。临床中以往主要依靠监测导管监测SV、ITBVI及CVP而进行容量反应试验，但以上均需要进行有创操作，增加了患者的导管相关感染的发生率。而应用床旁超声监测患者的二尖瓣前向血流E峰峰值流速、主动脉峰值流速、心每搏输出量的呼吸变异度（△Vpeak-E、△Vpeak-AO）属于无创操作，并能有效地对机械通气的排毒症和感染性休克的患者进行容量负荷试验，能使患者得到最大的获益。并且随着临床及超声的不断深入研究，其临床价值也会为患者带来更大的帮助。