赵莹莹，陈其凤，刘娇媚，汪玉娇，闫占峰*

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.中国中医科学院广安门医院南区，北京 102600）

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是一种以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性疾病[1]。本病的临床症状主要为耳痛、耳鸣、听力受损、耳闷胀和闭塞感等。儿童SOM 的发病率相对于成人较高，2～3 岁的儿童发病率最高，且随着年龄的增长，此病的发病率有所降低[2]。SOM 的发生对患者的生命没有威胁，但严重影响着患者的生活质量，严重时会导致鼓室硬化症、鼓室黏连、胆脂瘤以及胆固醇肉芽肿的发生[3]。

西医认为SOM 与咽鼓管功能障碍、中耳黏膜气体交换功能障碍、咽鼓管表面活性物质缺乏、感染、免疫、神经源性炎症机制及某些理化因素有关[4]。中医学研究中，SOM 属于“耳胀”“耳闭”的范畴[5]。目前，西医主要通过清除中耳积液、改善中耳通气功能和全身治疗等方法针对病因对SOM 患者进行治疗。中医治疗在缓解本病症状、提高患者生活质量等方面存在显著优势，研究中医治疗SOM 具有一定的临床意义。中医理论认为，中医体质是疾病发生发展的内在决定因素，人体体质研究的目的是发现人的个体差异及其与健康疾病的相关性，这是实现个体化诊疗的前提[6]。体质类型决定了SOM 的易感性，体质因素决定了SOM 的证候类型、变化方式和防治效果。本研究通过调查分析SOM 患儿的中医体质类型及其与证候的关系，以期为防治SOM、降低SOM 的发生率提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年7 月－2020 年1 月在我院及广安门医院本部耳鼻喉科就诊并收治的分泌性中耳炎且愿意接受中医体质调查的患儿，共335 例，其中男163 例（187 耳），女172 例（192 耳）；最大者14 岁，最小者2 岁，平均年龄（6.5±1.3）岁。

1.2 诊断标准 符合《耳鼻喉科诊断学》中分泌性中耳炎的诊断标准[7]。病史：患儿有外感病史或起病隐匿，病程为2 周以上。主症：1）患儿听力下降，且伴有自听增强；2）患者耳内有闷塞感或闷胀感；3）患儿出现耳鸣，且多为间歇性。检查：鼓膜内陷或充血不明显，伴有锤骨短突外凸。鼓膜充血不明显，或鼓膜内陷，锤骨短突外凸。鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄色、橙红色或琥珀色，透过鼓膜可见液平。纯音听阈测试：表现为传导性聋，程度不一，部分表现为混合性聋；声导抗测试示鼓室曲线为B 型或C 型。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者；2）年龄0～18 岁者；3）家属愿意接受中医体质调查。

1.4 排除标准 1）年龄18 岁以上者。2）有心、脑、肝、肾、内分泌系统、造血系统疾病者；3）下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔重度偏曲、鼻咽部肿物、扁桃体II 度以上肥大者；4）过敏体质或对多种药物过敏者；5）患其他可能引起中耳积液的疾病者；6）家属拒绝或不能配合中医体质调查者。

1.5 分泌性中耳炎中医辨证标准 参照《中医耳鼻咽喉科学》（第五版），分泌性中耳炎分为风邪侵袭、经气痞塞、邪毒滞留和气血瘀阻四种证型[8]。临床上，多从风热上壅、痰浊积聚、气滞血瘀、脾气虚弱和肝肾阴虚等五种证型辨证施治。

1.6 中医体质分类标准 参照中华中医药学会2009 年颁布的《中医体质分类与判定》标准[9]，中医体质分为9 种类型：平和体质、气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、淤血体质、痰湿体质、湿热体质、气郁体质和特禀体质。其中，平和体质是正常体质，其余均是偏颇体质。

1.7 症状体征分级量化及记分标准 参照国家药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》制定分泌性中耳炎分级量化及记分标准。记分标准：轻度2 分，中度4 分，重度6 分。症状分级记分标准，1）耳内胀闷：2 分，耳内胀闷，偶有；4 分，耳内胀闷，时有缓解；6 分，耳内胀闷难忍，不缓解，并以胀闷为主诉而就诊。2）耳内闭塞感：2 分，耳内闭塞，偶有；4 分，耳内闭塞，时有缓解；6 分，耳内闭塞难忍不缓解并以耳内阻塞为主诉而就诊。3）耳鸣：2 分，耳鸣高调或低调偶有或夜晚安静时明显；4 分，耳鸣高调或低调时有缓解，心烦；6 分，耳鸣高调或低调较甚心烦，不缓解，听力减退。4）自听声增强：2 分，自听声增强不影响交谈；4 分，自听声增强，需大声方能对面交谈；6 分，自听声大而严重影响听力，甚至对面交谈困难；5）耳聋：2 分，听力减退10～30 dB；4 分，听力减退31～60 dB；6 分，听力减退61 dB 以上。体征分级记分标准，1）鼓膜颜色：2 分：鼓膜混浊，勉强能窥见锤骨柄等；4 分，鼓膜混浊呈毛玻璃状不能窥见锤骨柄等标志；6 分，鼓膜色白见有钙质沉着或鼓膜呈胎黄色；2）鼓室积液：2 分，鼓室积液1/3 以下；4 分，鼓室积液达1/3 以上但未到1/2；6 分，鼓室积液超过1/2 以上。

1.8 研究方法 1）当面与患者家属沟通或据病历通讯方式与患者家属取得联系，在征得患者家属同意后，将患者纳入研究对象；2）采取调查人员与研究对象家属当面访问形式，由统一培训的医师填写调查问卷，包括患者年龄、性别、病情、病程等；3）按照中医体质调查表，患者家属可根据患者自身感觉及体验自行填写或由调查人员逐条提问代其填写，舌苔、脉象均由1 名具有中医医师资格副主任医师判定填写；4）调查人员根据研究对象入院时的资料填写《儿童分泌性中耳炎患者临床观察记录表》，收集患者的观察指标及中医证候类型。

1.9 统计学方法 数据采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）进行描述，计数资料采用率（%）描述，相关分析采用Pearson相关分析，以P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SOM 患儿主要中医体质分布情况 符合标准的335 例SOM 患儿中，平和质居第1 位，为 89 例，占总调查人数的比例为 26.57%。偏颇体质为 246 例，占总调查人数的比例为73.43%；其中气虚质 75 例（22.39%）、阳虚质 55 例（16.42%）、阴虚质41 例（12.24%）、血瘀质 30 例（8.96%）、气郁质 21 例（6.27%）、湿热质14 例（4.18%）、痰湿质7 例（2.09%）、特禀质3例（0.9%）。以上数据比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 SOM 患儿中医体质分布情况 %

2.2 9 种体质SOM 患儿性别分布比较 SOM 患儿9种体质的性别分布结果，见表2。在偏颇体质中，气虚质的患者男女比例较为均衡，阳虚质的患儿以男性为主（80.00%），阴虚质（70.73%）和血瘀质（86.67%）的患儿以女性为主。以上资料采用 SPSS 统计软件进行非参数检验，自由度 16，卡方值48.67，差有统计学意义意义（P＜0.05）。

表2 SOM 患儿9 种体质性别分布 例（%）

2.3 5 种体质SOM 患儿病程时间分布比较 因气郁质、湿热质、痰湿质和特禀质病例数太少，故不做讨论。对平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质和血瘀质5 种体质进行对比分析，见表3。其中，平和质患儿病程在2～8 周的比例最多（53.93%），其病程在17～24周的比例最少（15.73%）；5种体质的患儿病程在9～16周的比例均为30%左右。采用 SPSS 统计软件非参数检验，自由度 9，卡方值为 26.83，各体质类型病程比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 SOM 患儿5 种体质病程分布 例（%）

2.4 SOM 患儿主要证候分布情况 对335 例SOM 患儿进行辨证分型后发现，风热上壅、痰浊积聚、气滞血瘀、脾气虚弱和肝肾阴虚为SOM 的主要证候特征，分别占患儿总数的34.62%、25.37%、16.71%、15.52%和7.76%，见表4。

表4 SOM 患儿中医证候分布情况 %

2.5 SOM 患儿主要体质类型与证候的相关性分析 SOM 患儿主要体质类型与证候的相关分析，见表5。平和质与风热上壅、痰浊积聚证显著相关，气虚质与气滞血瘀证、脾气虚弱证显著相关，阳虚质与痰浊积聚证、肝肾阴虚证显著相关，阴虚质与气滞血瘀证、肝肾阴虚证显著相关，血瘀质与气滞血瘀证显著相关。其余4 种体质因病例数太少，未做相关性分析。

表5 SOM 患儿体质类型与证候的相关性分析

3 讨论

3.1 SOM 患儿中医体质分类研究 分泌性中耳炎有急性和慢性之分。急性分泌性中耳炎主要见于儿童，多因外感风热邪毒所致，发病较急，症状较重，耳部有明显的疼痛感。若治疗得当，可使病情得到缓解；若延误治疗，则会使病情蔓延加重，引发化脓性中耳炎或慢性中耳炎。慢性中耳炎病程较长，病情容易反复，常因复感邪毒，而致耳部反复流脓，甚至侵蚀骨质。本研究显示，平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质和血瘀质是SOM 患儿出现频率最多的体质。其中，平和质是指阴阳气血调和，一般平和质的人群以面色红润、精力旺盛等为主要体征，常见表现为精力充沛、目有神韵，睡眠质量良好，胃口良好，舌苔薄且白，脉搏缓和有力[10]。本次调查发现，生理状态良好的人群发生分泌性中耳炎的风险同样很高，说明分泌性中耳炎的发生具有不可预知性、病因难以明确。本研究发现平和质占分泌性中耳炎的发病比例最高，说明分泌性中耳炎不仅是在偏颇体质中出现，而且还好发于亚健康的人群中。本研究中的平和质患儿病程多为2～8周，多为急性病程且恢复较快，说明平和质患者营卫相调、气血充盈，可以祛邪外出，快速修复机体的功能。

气虚质多由人体先天不足或疲劳过度导致。气是人体重要的基本物质之一，具有化生运行血液、卫表抗邪的作用[11]。正气是指人体对周围环境的抗病能力和患病后的恢复能力。在疾病演变过程中，正气的缺乏是导致疾病发生的决定性因素，而外部邪气则是引起疾病发生的重要方面。在本研究中，气虚质在偏颇体质中排第1 位，占总调查人数的22.39%，气虚质患儿正气不足，卫外不固。当人体正气不足，无法祛除邪气，或无法减少和预防邪气致病，就会使耳窍闭塞，发生分泌性中耳炎。

阳虚质多由于先天缺陷或劳累过度以致阳气受损所致。如果阳气不足，则气血无法运行，导致脉虚，气机失调，阳气不升，阴浊不降，谷精不荣，最终导致耳窍失去清阳、精微的濡养，进而失去功能[12]。本研究中，阳虚质在偏颇体质中排第2 位，占总人数的16.42%，病程多大于8 周。阳虚质的患儿阳气不足、推动功能衰弱，周身得不到气血的濡养作用，这是导致耳窍失养，引起儿童分泌性中耳炎的重要原因。

阴虚体质患者属于阴液亏虚，不足以滋养全身的血脉官窍，但是阴虚会导致虚热[13]。人体阴气不足时不能制阳，所以阳气相对过剩，出现热象，容易引起分泌性中耳炎。本研究结果显示在分泌性中耳炎的体质类型中，阴虚质占调查人数的 12.24%，居偏颇体质第3 位，病程大于8 周多见。阴虚包括肾阴虚、肺阴虚、心阴虚、脾阴虚、肝阴虚、胃阴虚，其中“肾为诸阴之本”，因此肾阴虚是主要病因。肾开耳窍，肾阴虚会直接导致耳窍阴液不足，使耳窍不能得到滋养。

血瘀质的主要特点是血流不畅，多由于长期抑郁，或长期生活在寒冷地区，以及脏腑功能失调造成，且以身体较为瘦弱的人为主。中医理论认为，气是血液运行全身的动力，正所谓气非血不和，血非气不运，气行则血行，气滞则血滞，因此，气滞或者气虚均会导致血瘀[14]。本研究结果显示，在SOM 患儿的体质类型中，血瘀质占调查人数的 8.96%，居偏颇体质第4位，且多为女性，病程大于8 周多见。除了气的推动以外，血液运行常与津液是否充盈密切相关。血瘀体质常与气郁体质、气虚体质、痰湿体质等相互混合，形成较为复杂的体质。这可能是引起分泌性中耳炎的重要原因。

3.2 SOM 患儿中医证候分类研究 本研究对335 例SOM 患儿进行辨证分型，结果显示风热上壅、痰浊积聚是SOM 患者的主要证候类型，气滞血瘀、脾气虚弱、肝肾阴虚所占总数百分数较小。其中，风热上壅的临床表现主要为患者耳中胀痛，听力受损，同时伴有鼻塞、流鼻涕等；痰浊积聚的主要症状为患者听力受损，鼓膜混浊内陷等；气滞血瘀临床表现为在听力受损、耳中胀痛的同时伴有性情急躁、胸胁胀满等；脾气虚弱的主要临床症状是听力受损、少言少食等；肝肾阴虚的患者常出现耳鸣，同时伴有腰膝酸软等症状，临床上常以老年患者为主。在西医治疗的基础上加上中医辨证论治，可以达到局部治疗与整体治疗结合的目的，充分发挥2 种治疗方法的疗效。

3.3 SOM 患儿中医体质与证候的关系研究 体质是指人体在生命活动中，由先天遗传和后天形成的形态结构，与心理状态和生理功能具有相关性，是一种相对稳定的固有特质。个体体质的差异主要表现在两个方面：1）个体的生理状态对外界刺激的反应和适应性存在一定的差异；2）个体对某些致病因子的易感性和疾病的发展趋势也存在一定的差异[15]。因此，个体中医体质类型的差异决定了SOM 的易感性以及证候类型特点。本研究通过对335 例SOM 患儿的体质类型与风热上壅证、痰浊积聚证、气滞血瘀证、脾气虚弱证、肝肾阴虚5 个证候的相关性研究，探讨SOM 体质类型与证候的关系。结果表明，体质与证候关系密切，这说明不同体质的特异性决定了SOM 的发生和发病后的证候特点。

SOM 是一种可以预防和治疗的疾病。因此，预防和提高治疗效果，延缓SOM的发展，符合中医“治未病”的理念，也是SOM 防治的重点[16]。许飞龙等人强调，综合运用“辨证”和“辨体”有利于全面认识疾病的本质，更好地指导临床实践[17]。因此，充分了解SOM的易感体质及其与证型的关系，有助于SOM 的防治。虽然体质的状态是较为稳定的，但它可以随着后天因素的变化而变化，通过中医药的早期干预，调整偏颇体质将有利于降低SOM 的发生率。SOM 最常见偏颇体质类型气虚质、阳虚质、阴虚质、血瘀质可分别采用补气扶正、温补扶阳、滋阴降火、活血化瘀的方法。本研究根据体质与证候的关系，采用辨体与辨证相结合的治疗方式，可提高临床疗效，防止疾病的进一步发展。

本研究的局限性有如下两点：第一，本研究的病例数较少；第二，因个人体质因素与地域具有相关性，应进行异域合作研究。因此，我们会进一步开展大样本多中心的临床流行病学调查研究，以期从中医体质的角度明确SOM体质与证候的分布、组合与演变规律，为SOM 的防治提供新思路。