刘扬扬，王艳艳，于 晶，姜晓天，沈 东，鲍鹏杰，熊 壮*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

近年来，2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）合并非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）患者数量显著增高，76%以上的T2DM 患者合并NAFLD[1]，18%～33%的NAFLD 患者合并患有T2DM 或空腹血糖升高[2]。研究[3]显示，T2DM 与NAFLD 互为因果，相互影响，可形成恶性循环，加快疾病的迅速进展。NAFLD 增强了T2DM 风险，并会恶化糖尿病患者的血糖控制和心血管疾病。目前治疗T2DM 合并NAFLD 的药物尚缺乏[4]。胰岛素抵抗是肝细胞脂质沉积的重要病理生理基础，2 型糖尿病中慢性炎症、氧化应激和肝毒性细胞因子的上调等均可能是肝细胞功能异常导致T2DM 发生与进展的原因。从肝论治2 型糖尿病的发病原因主要是由于肝失疏泄导致的肝细胞脂质代谢异常。刘铁军教授创立的芪黄降浊颗粒可通过调控改善胰岛素抵抗和保护胰岛β 细胞作用的共同途径而发挥作用。本研究通过观察芪黄降浊颗粒治疗2 型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者临床症状、生化指标等，对比临床疗效，为健脾祛湿、降浊化瘀法治疗2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年9 月－2021 年6 月在长春中医药大学附属医院就诊的T2DM 合并NAFLD 的患者。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 1）根据中华医学会糖尿病学会《中国糖尿病防治指南》（2021 年）的诊断标准拟定：空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol·L-1（126 mg·dL）；或糖耐量试验（OGTT）服糖后2 h 血糖（2FPG）≥11.1 mmol·L-1（200 mg·dL-1）；或随机血糖≥11.1 mmol·L-1（200 mg·dL-1）。2）非酒精性脂肪肝诊断标准：根据2018 年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组、中国医师协会脂肪性肝病专家委员会标准拟定：1）肝病理学和影像学改变与酒精性肝病相似，但无过量饮酒等导致肝脂肪变的其他原因；2）患者通常存在营养过剩、肥胖和代谢综合征相关表现。

1.2.2 中医证候诊断标准 脾虚湿盛，瘀浊互结证：主症，倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，食少呕恶，身体困重，胁肋胀满；次症，大便稀溏，脘腹胀满，口干口苦，舌淡体胖大有齿痕，脉沉细无力。

1.3 研究设计 选用前瞻性、随机、对照的研究方案，分为观察组和对照组，每组30 人。将本病患者按1:1的比例选用随机数字表法，干预12 周。观察组，常规治疗基础上，维持原降糖降压降脂等治疗方案，同时服用芪黄降浊颗粒，200 mL，每日1剂，早晚各100 mL，温水冲服。对照组，常规基础治疗，维持原降糖降压降脂等诊疗方案。

1.4 观察指标 观察2组血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、中医证候积分改善情况。

1.5 疗效指标 采用量表方法来判断，量表积分参考《中药新药临床研究指导原则》·中华人民共和国国家标准GB/T 16751.2-1997《中医临床诊疗术语证候部分》制定，包括证候类型、主症积分、次症积分等。

1.6 评价指标 参考《中药新药临床研究指导原则》拟定。临床痊愈，症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效，中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2组临床疗效结果比较（n =30） 例

2.2 2组治疗前后血糖改善情况比较 见表2。

表2 2组治疗前后血糖改善情况比较（，n =30）

表2 2组治疗前后血糖改善情况比较（，n =30）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△ P ＜0.05

2.3 2组治疗前后血脂改善情况比较 见表3。

表3 2组治疗前后血脂改善情况比较（，n =30）

表3 2组治疗前后血脂改善情况比较（，n =30）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△ P ＜0.05

2.4 2组治疗前后肝功能改善情况 见表4。

表4 2组治疗前后肝功能改善情况比较（，n =30）

表4 2组治疗前后肝功能改善情况比较（，n =30）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

3.1 非酒精性脂肪肝与2 型糖尿病 NAFLD 是世界上常见的肝病。NAFLD 是肝功能检测异常的主要原因，并与T2DM 有很强的临床相关性[5]。有报道称NAFLD 是糖尿病发生的独立危险因素[6]。研究[7]认为非酒精性脂肪肝NAFLD 是未来糖尿病的重要预测因素。脂肪肝和肝脏脂肪含量通常通过超声检查和肝酶的升高显示，肝酶包括谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）[8]。谷丙转氨酶（GGT）是最特异性的肝脏病理标志物，已被用作T2DM发病的预测因子[9]。多项队列研究表明，GGT 与糖尿病风险的相关性主要与GGT 作为肝脂肪变性或肝功能障碍标志物的作用有关。

肝脏是糖代谢的主要场所，占糖异生总量的90%。当糖异生作用加强时，肝糖原输出增多，血糖升高。肝脏是胰岛素作用的靶器官，当发生胰岛素抵抗时，表现为肝糖原的合成减少，糖异生增加而出现血糖升高[10]。研究显示，T2DM 合并NAFLD 后，在糖毒性和脂毒性的共同作用下，胰岛β 细胞功能受损也较明显[11-12]，同时通过观察胰岛功能发现，T2DM合并NAFLD 患者HOMA-β 降低更明显[13]。

脂毒性、胰岛素抵抗（IR）和炎症参与了2 型糖尿病的进程，脂肪毒性促进炎症和胰岛素抵抗，而IR又增加脂肪细胞脂解和加剧脂肪毒性。此外，IR 和炎症形成了恶性循环，在脂肪毒性存在的情况下，加速了NAFLD 的发展。研究显示核因子κB（NF-κB）作为炎症通路网络的整合因子，在NAFLD 中调节促炎细胞因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）和抗炎细胞因子如脂联素的表达[14]。由此可见，肝脏与脂肪组织的相互交流与T2DM 患者的胰岛素抵抗密不可分。

3.2 “脾虚湿盛，瘀浊互结”是现代2 型糖尿病发病的主要体质基础和核心病机 糖尿病在中医学属于“消渴病”范畴，随着生活方式的改变，我国2 型糖尿病患者大多伴有不同程度的超重或肥胖，临床上“三多一少”症状并不典型，多表现为倦怠乏力、气短、形体肥胖、口中有异味，嗜食肥甘等症。

中医学认为，消渴病的诊断和治疗传统上以多饮、多食、多尿、体质量减轻为基础，其核心病机是“阴虚燥热”[15]。然而，80%的2 型糖尿病患者没有典型症状，因此与消渴有很大的不同。约85%的2 型糖尿病患者超重或肥胖，说明这些肥胖糖尿病患者构成了糖尿病人群的大多数。此外，与以前的生活环境相比，现代饮食发生了明显的变化，导致糖尿病人群显著增加。故对糖尿病的认识逐渐发生改变，典型的“三多一少”症状通常在糖尿病发病过程中发展较晚，所以大多数糖尿病患者不会出现这些症状。传统中医阴虚燥热理论在治疗糖尿病过程中较难取得满意疗效[16]。

《灵枢·本脏》中提出：“肥人多气虚”“肥人多痰湿”。可见痰湿贯穿于2 型糖尿病、脂肪肝等代谢性疾病始终，精微物质摄入过多时，其吸收与消耗失衡，导致精微物质转为痰、湿、膏、浊等病理产物壅滞，内蕴化热，致“中满”或“内热”。中焦热盛则进一步影响脾胃的运化和升降功能，痰湿等病理产物继续蓄积，则表现为高血糖、高血脂、内脏脂肪增多等[17]。中焦气机不畅，疏泄失常，“木不能达”，痰湿阻络，气机失调均可导致瘀阻血络，而瘀又易于与痰、湿、膏相互结合与影响，由此可见，脾虚湿盛，瘀浊互结为导致糖尿病发病的重要病理基础。

3.3 基于“健脾祛湿，降浊化瘀”治法探讨芪黄降浊颗粒对2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的干预 脾主运化，主水谷精微的敷布。脾失健运，饮食不化，水湿郁内，痰浊内生。肥胖患者先天不足，脾运不及，又因饮食不节，好逸少动，中虚气滞，水谷精微运化失常，转为痰湿、膏浊壅滞之邪气，故T2DM 存在“脾虚湿滞”体质基础。中焦气机不畅，“木不能达”，加重中满之气机壅滞，气血运行不畅致瘀血内生。由此可见，脾虚湿盛，瘀浊互结为T2DM 的重要病理基础。

芪黄降浊颗粒方药组成包括黄芪、大黄、丹参、泽泻、茯苓、决明子、葛根、海藻。本方重用黄芪健脾益气，气旺则血行，瘀去络通，为治疗本虚之要药。大黄通腑解毒，攻积导滞、活血祛瘀，使瘀浊下行，标实得去，二药合用，升清降浊，共为君药。从中医角度分析，脂肪肝是全身的津液输布、运化失常所致，与先天禀赋、体质差异、后天调摄等因素有关，以上因素损伤肝脏，肝之疏泄功能失司，津液停运，导致肝郁脾虚、痰湿内聚，继而化为肥膏，生为脂肪肝，属于气血津液病范畴。病性为本虚标实，以肝郁脾虚为本，湿、热、瘀、积为标，最终形成“脂毒”。刘铁军根据“六腑以通为用”经典理论以及吴又可“逐邪勿拘结粪”学说，将中医下法与现代医学肠肝循环理论结合，创立了“脏毒腑秽学说”以指导实践，并根据该理论之“通腑除秽法”设立了芪黄降浊颗粒。芪黄降浊颗粒可通降肠腑，调畅腑气，使存于肝、胰的脂毒等毒性物质由肠道经魄门排出，切断肠肝循环，改善肠道菌群，从“肝-肠-胰”的角度改善糖脂代谢、炎症反应等，进而减轻或控制肝病的发展，且“魄门亦为五脏使”，毒邪已排，腑气通畅，魄门畅通，则五脏安和。通过将中医整体思维与西医疾病进展有机结合，将T2DM 的发病机理、临床治疗进行有机统一，针对性地将糖代谢、肝功能、病理产物这三者从中医的脾虚、疏泄、气机角度进行了结合与阐释。

综上所述，中医药注重整体治疗，具有多个活性成分，尤其适用于干预先天禀赋因素与环境因素共同影响的复杂性 T2DM 发生发展。