王 飞，王 东，张 娟，严 丽，靳东奎

（新疆伊犁州奎屯医院心内科 新疆 奎屯 833200）

冠脉介入治疗经桡动脉入路对血管的创伤小、出血并发症发生率低、止血操作简便，术后不需要卧床等优点，越来越受到医生和患者的欢迎。目前经桡动脉途径逐渐成为经皮冠状动脉介入治疗首选入路。但经桡动脉介入入路也存在着一些不利因素，如桡动脉直径相对较小，穿刺相对困难，可通过器械受到限制；桡动脉容易出现痉挛及导引导丝误入分支出现前臂血肿等，尽管器械不断改良，顽固桡动脉痉挛药物无效，以及桡动脉迂曲导管无法通过对操作者仍是个挑战，Tejas Patel 等[1]首次报道了球囊跟踪辅助技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年11 月—2019 年6 月在伊犁州奎屯医院心血管内科行经桡动脉冠状动脉造影和（或）介入治疗的1251 病例，术前Allen 试验阳性，穿刺成功，并顺利置入鞘管回血满意但无法送入J 型导丝，桡动脉造影提示桡动脉顽固性痉挛、迂曲以及造影剂外渗的患者28 例，其中男性12 例，女性16 例；年龄60 ～85 岁，平均（68±8岁）。具体状况为：桡动脉顽固性痉挛16 例、迂曲10 例、造影剂外渗2 例。

1.2 方法

1.2.1 桡动脉穿刺 患者均采用常规体位，右侧上臂外展，穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉。患者均应用Terumo 公司桡动脉穿刺套件（20G 穿刺针、0.025inch直导丝及6F 动脉鞘管）Seldinger 法穿刺桡动脉，穿刺成功，鞘管均能够完全置入（以排除鞘管置于桡动脉外）回血良好。沿动脉鞘管注入肝素(70 ～100 U/kg)。

1.2.2 采用5FRadialTIG 造影导管、J 型导丝或泥鳅导丝，推送造影导管，因桡动脉痉挛或扭曲时，导丝在前臂部位因遇到阻力不能通过时，退出导丝及稍后退造影导管或Guiding，经导管注入稀释1 倍的造影剂行桡动脉造影显示桡动脉痉挛、迂曲或是误入分支时（如是痉挛所致，可经导管反复给予硝酸甘油200 μg/次，直至血压不能耐受或患者心悸、头痛明显，平均给药2 ～3 次，再次造影显示痉挛仍无改善）。

1.2.3 球囊辅助跟踪技术 经导管进入PTCA 导丝通过桡动脉痉挛、迂曲嵌顿处到达肱动脉，沿导丝进入1.5～2.0×15 ～20 mm 预扩张球囊至导管开口处，突出开口5 ～10 mm，给予压力3 ～6 atm 扩张。再沿PTCA 导丝同时推送导管及球囊通过桡动脉痉挛、迂曲嵌顿部位，通过后更换J 型导丝。

2 结果

在2016 年11 月—2019 年6 月在伊犁州奎屯医院心血管内科行经桡动脉冠状动脉造影和（或）介入治疗的1251 病例中28 例患者经桡动脉造影显示有桡动脉痉挛16 例，迂曲10 例，桡动脉损伤导致造影剂外渗2 例，26 例成功应用该技术完成冠状动脉造影及冠脉介入治疗（成功率92.85%），2 人未成功应用球囊辅助跟踪技术（由于环形迂曲导管无法跟进），其中7 例患者随后完成PTCA 及植入冠状动脉支架治疗，术后即可至3 天未发现穿刺点出血、迷走反射、前臂血肿、骨筋膜间隙综合征、假性动脉瘤等不不良并发症。

3 球囊辅助技术在不同类型病例中的应用

3.1 病例一桡动脉迂曲

男性，63 岁，冠心病 不稳定性心绞痛 高血压病。术中桡动脉鞘成功植入后，J 型导丝无法送入，造影显示桡动脉迂曲+痉挛，迂曲呈“Ω”经鞘管给予硝酸甘油200 μg 后痉挛缓解，应用跟踪辅助技术完成冠脉造影后并成功送入6F EBU3.5Guiding 导管完成右冠支架术。

3.2 病例二桡动脉痉挛

女性，85 岁，冠状动脉粥样硬化、高血压病。术中桡动脉鞘成功植入后，J 型导丝无法送入，造影显示桡动脉痉挛，经鞘管反复给予硝酸甘油200 μg/次，重复造影显示无缓解，

尝试使用泥鳅导丝仍无法通过，故使用球囊跟踪辅助技术后成功完成冠状动脉造影。

3.3 病例三桡动脉损伤导致造影剂外渗

女性，60 岁，冠心病稳定性心绞痛 高血压、糖尿病，术中桡动脉鞘成功植入后，J 型导丝无法送入，造影显示桡动脉痉挛合并损伤导致造影外渗，成功运用球囊跟踪辅助技术，并成功送入EBU3.5Guiding 导管完成前降支支架术。术后复查桡动脉造影显示造影剂消失。

3.4 病例四桡动脉环形迂曲

男性，77 岁，冠心病不稳定性心绞痛 高血压病、2 型糖尿病。术中桡动脉鞘成功植入后，J 型导丝无法送入，更换泥鳅导丝仍无法通过，桡动脉造影见环形迂曲，使用球囊跟踪辅助技术，球囊和导管通过环形迂曲，但阻力过大放弃使用该操作。

4 讨论

经桡动脉途径冠状动脉造影最早由加拿大医生Campeau 于1989 年率先开展，随后学者Kiemeneij[2]等报道了首例经桡动脉途径冠状动脉支架植入术。随着手术器械的更新和冠脉介入技术的不断发展，以及双联抗血小板治疗的广泛应用，传统的经股动脉途径经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的弊端日益显现，如术后患者需要制动数小时，存在大出血风险。国外一项研究[3]显示，经股动脉途径PCI 的血管相关并发症发生率为7.4%，包括皮下血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。而经桡动脉途径PCI作为替代方式，血管穿刺点易于压迫，不需要长时间卧床制动，致命性出血并发症少，住院周期缩短，经桡动脉迅速取代经股动脉途径，成为经皮冠状动脉介入治疗的主流方法[4-5]。

但经皮冠状动脉介入治疗也存在桡动脉穿刺、指引导管到位等技术难点，若处理不当，极易导致桡动脉闭塞、变异迂曲、痉挛等问题，还可能造成患者前臂血肿、肿胀、骨筋膜综合征。因此，需采用一定的手段辅助治疗。

在以往治疗中，针对桡动脉变异迂曲、痉挛等问题，通常的处理方法是经鞘管注入稀释的造影剂明确桡动脉情况后给予硝酸甘油100 ～200 ug，更换泥鳅导丝仍无法通过时只能改为经肱动脉、股动脉途径完成介入治疗。自Tejas Patel 等报道了球囊辅助跟踪技术，显示在其研究中入选的63 例患者中有60 例成功应用了该技术，并且在桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉都应用了该技术，其中有2例因桡动脉细小及1 例360°环形迂曲无法完成外，其余均成功运用，无相关并发症发生。且中心应用球囊辅助跟踪技术对因桡动脉弯曲、痉挛、血管破损致造影剂外渗原因常规方法不能完成冠脉造影术的28 例病例进行了初步尝试，除失败2 例外，余均顺利完成冠脉介入治疗，未发生相关并发症[6]。再度表明了该技术安全、可行。该技术是利用球囊扩张后的锥形、圆锥形头端置于导管开口处更容易推进造影导管或Guiding。将球囊置于导管开口的球囊增加了导管的平滑性，避免了导管开口所致的嵌顿及内膜损伤。同时也增加了导管头端的灵活性易于通过桡动脉迂曲段，痉挛、穿孔损伤段。使用该技术需要注意[7-8]：（1）确定导丝在桡动脉内；（2）在1.25 mm以下桡动脉及其分支血管避免使用该技术，有穿孔、破裂的可能；（3）使用1.5 ～2.0 mm×15 ～20 mm 球囊，可在5F、6F、7F导管中应用，该球囊在PCI治疗中可以继续使用；（4）操作轻柔缓慢，避免强行推送；（5）术后需密切观察桡动脉情况，有无前臂的出血、肿胀情况发生、末梢血运是否良好。

总之，球囊跟踪辅助技术经实践证明是一种解决经桡动脉冠脉介入治疗中因桡动脉痉挛、迂曲及损伤后无法送入导管的安全有效方法，该操作相对简单，初学者易掌握。