姚以刚，潘平生（通讯作者）

（1 上海市中医药大学附属曙光医院松江分院放射科 上海 201203）

（2 上海市中医药大学附属曙光医院松江分院肿瘤科 上海 201203）

随着临床上抗肿瘤治疗的规范化进展，肿瘤精准治疗方案的实施更加依赖于病理学诊断，胸部肿瘤治疗已经从基于临床特征、病理分型的传统治疗模式发展到基于基因病理组织学亚型分类、分子分型、免疫抑制点检测的精准治疗模式。胸部肿瘤经皮穿刺活检（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）作为目前获取病理学诊断的常用方法，可为胸部肿瘤实施精准治疗提供病理学依据。自1976 年Haaga 等[1]首次报道应用CT 引导胸部穿刺活检以来，随着多排CT 三维定位导航技术的成熟应用，胸部穿刺活检的安全性和诊断准确性不断提升，CT 已成为PTNB 重要的引导方式。

1 PTNB 的适应证与禁忌证

PTNB 是一项有创性检查操作，建议术前多学科讨论患者活检的必要性与操作可行性，严格掌控穿刺活检的适应证与禁忌证，要充分权衡活检所带来的益处和可能存在的风险[2]，并对各种不良反应设有完善的应急处置方案。

1.1 PTNB 的适应证

①需明确性质的肺内结节或肿块；②需明确性质的纵隔肿块或怀疑纵隔恶性淋巴结等；③经治疗后未消除的胸部软组织病变；④需经病理学检测诊断决定后续治疗计划者；⑤不宜手术治疗的恶性肿瘤但需明确组织学类型指导放化疗者。

1.2 PTNB 的禁忌证

①严重的心肺功能不全者；②难以纠正的凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗者；③严重的肺气肿、肺大泡、肺纤维化或肺心病者；④胸部血管性病变，如动静脉瘘、动脉瘤；⑤对麻醉药物过敏者；⑥患者体位选择受限或无法控制咳嗽者。

2 引导方式的选择

PTNB 是在影像引导下实施的，目前临床上常用的引导方式有超声、常规CT 及MR 等，不同的引导方式各有优势，也存在不同的应用局限性。

超声具有良好的软组织分辨率，超声引导具有操作灵活及可实时监控的优势，但超声对含气肺组织的分辨率远不如CT，成像视野范围也小于CT，因此超声引导常应用于邻近胸壁浅表病灶的活检。

CT 对含气肺组织的高分辨显示优于其他成像方式，增强CT 用于辅助穿刺中避开血管和坏死组织，提高诊断准确率和活检安全性，文献报道CT 引导下穿刺活检对肺癌的诊断准确率高于超声[3]。

MR 引导方式具有无电离辐射、软组织分辨率高及并发症少等优势，是最理想的引导方式，但MR 引导存在操作耗时较长、穿刺设备需磁兼容处理等不足，限制了MR 引导方式的广泛应用，目前国内应用普及率尚不高。

3 术前准备与评估

PTNB 术前必须完善血常规及凝血功能检查，对慢性阻塞性肺疾病患者建议做肺功能检查。术前常规增强CT 检查是十分必要的，用于诊断肿瘤的坏死与血供，并除外血管畸形或动脉瘤等不宜活检病变，根据增强CT 提供的关于肿瘤大小、深度、坏死及血管等信息，判断是否存在可行性穿刺路径。

胸部穿刺活检是一种侵入性的检查方式，多数患者缺乏对活检手术的了解，难免会在心理上产生焦虑及恐惧，因此术前要对患者进行心理疏导与宣教，让患者知晓活检目的、手术方式和简单的手术过程，争取患者的理解与信任，术前还要详细告知患者及其委托人关于手术可能出现的风险，需要征得患者及其委托人知情同意后并在“手术知情同意书”上签字[2，4]。

穿刺活检操作由经验丰富的医技护人员配合完成，操作者要根据肿瘤部位选择适合穿刺的患者体位，还要兼顾保持体位的患者舒适度与稳定性。技师要对患者进行呼吸训练，指导患者在保持平静呼吸状态下屏气配合手术，呼吸幅度基本保持一致，防止因呼吸混乱而引发病灶部位变换；建议采用低剂量Biopsy 定位扫描模式，控制辐射剂量。

4 穿刺术操作步骤实施

4.1 穿刺点定位

首先依据CT 提示的肿瘤位置为患者选择合适体位，然后在病灶所对应的体表区域沿长轴放置定位金属丝，先对病灶进行CT 定位扫描，之后在定位图像上制定出可避开乳腺、骨骼、血管、肿瘤坏死或空洞的穿刺路径，选择距离病灶最近的体表点作为最佳穿刺点[5]；最后测量并记录穿刺点至胸膜的距离、穿刺点至病灶近侧缘的距离和穿刺进针角度。

4.2 穿刺取材与标本处理

对穿刺标记点皮肤常规消毒铺无菌巾，用2%利多卡因5 ml 逐层浸润麻醉到胸膜；然后嘱患者屏住呼吸，将穿刺针按预定的进针角度和深度穿刺至肿块近缘，再行局部CT 扫描对穿刺针方位加以确认或调整，待确认进针路径正确后，则可将穿刺针直接穿刺到病灶内，于屏气状态下切割取材，注意取材部位要避开肿瘤内缺血坏死区域，空洞性肿瘤应在洞壁部位取材，可应用同轴技术重复取材2 ～3 次。活检组织标本立即放入5 ～10 倍体积的10%福尔马林溶液固定后送病理检测，根据需要进行病理学诊断、组织学分类、靶向治疗分子检测、免疫抑制点检测或者进行NGS 的基因测序分析等。术毕消毒并敷料封闭穿刺点，患者可采用穿刺点朝下的体位，最后行全胸部CT 扫描观察有无血气胸或肺出血等并发症[6]。对出现并发症者要给予相应处理，无需处理者转运回病房密切观察，根据病情变化决定是否需要影像复查。

5 常见并发症的预防与处理

穿刺活检具有较高的安全性，但也会出现气胸、肺出血、空气栓塞或针道种植转移等并发症，以气胸和肺出血最常见。文献报道气胸和肺出血的发生率分别为10%～40%和20%～33%，多数患者可自行缓解；空气栓塞和针道种植转移比较罕见，严重并发症死亡率为0.02%～0.15%[7]。

5.1 气胸

气胸是胸部穿刺活检最常见的并发症，气胸的发生与穿刺取材次数、操作时间长短及穿刺针口径呈正相关，也与病灶的大小、深度及进针角度等因素有关。

预防措施：争取患者配合手术，避免说话和咳嗽；选择适宜口径的穿刺针，采用垂直胸膜进针并避开肺大泡和叶间裂，提高一次穿刺成功率，减少穿刺针调整次数，均可有效预防气胸的发生。

处理原则：气胸多出现在穿刺后1 小时内，如发生无临床症状的少量气胸，则无需特殊处理；如气胸量大于30%或发生张力性气胸，则需要穿刺抽气或行胸腔闭式引流，并对患者生命体征密切观察，病情如有变化需及时行胸部拍片或CT 复查。

5.2 肺出血和咯血

肺出血或少量咯血较为常见，肺出血的发生率与肿瘤的深度和大小正相关。肿瘤位置越深则穿刺针经过的血管越多，发生肺血管损伤致出血的概率就越大；肿瘤越小则受呼吸影响定位越难，一次穿刺成功率降低，穿刺调整致血管损伤出血概率相应增加。肺出血的其它影响因素还包括穿刺针口径过大、患者凝血功能障碍、操作者技术熟练度等[8]。

预防措施：重视对患者心理疏导与宣教，告知患者术中注意事项，穿刺路径要避开血管，提高一次穿刺成功率，减少穿刺针调整次数，可有效降低肺出血或咯血的发生率。

处理原则：对于少量肺出血者，不需要特殊处理，建议临床密切观察，多可自行吸收。如出现少量咯血时，嘱咐患者采用穿刺点向下的侧卧体位，防止出血误吸；如患者大量咯血时，可给予止血药物或输血处理；出现大量血胸时，建议行胸腔置管引流。对于经一般治疗处理后仍持续大量出血者，建议及时介入栓塞或外科手术干预。

6 病理结果的随访与评估

病理诊断是胸部肿瘤诊断的金标准，PTNB 对肿瘤的病理诊断具有很高的准确性，但常有假阴性结果的出现。王大丽等[9]对1339 例确诊的胸部活检病例研究中，诊断准确性为94.7%，假阴性率为68.4%，其研究认为假阴性结果的出现与病灶部位和大小、肿瘤有无坏死、穿刺次数以及是否同轴穿刺等有关。假阴性病理结果尚不能除外恶性肿瘤，所以对阴性病理结果的可信度进行评估至关重要，柳腾等[10]研究认为活检病理为肺组织纤维化、特异度细菌感染、真菌感染或结核等阴性结果是可信的，而慢性炎症、坏死组织、肺泡上皮不典型增生等非特异度病理结果可能是假阴性，要结合临床资料重新评估或随访。对经抗炎治疗后随访病灶缩小或消失者，或随访12 ～18 个月后病灶保持稳定者，可认为是真阴性。综合影像表现、患者症状及肿瘤标志物等临床资料重新评估，仍高度怀疑恶性肿瘤者或随访评估为假阴性者，建议再次活检或手术治疗。