谢 慧 江苏省沭阳县中医院 223699

内镜下逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成为胆道疾病、胰腺疾病重要的诊断、治疗方法，但术后胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎等并发症发生率高，增加患者痛苦，影响手术效果[1]。经内镜鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)是通过十二指肠镜将鼻胆管置入胆管阻塞处或病变处引流胆汁至体外，不仅可以引流胆汁、缓解胆道压力，还可以预防术后胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎等。ENBD术后存在恶心、咽痛等不适症状，如护理不当，还可造成引流不畅、脱落等并发症，造成胆道感染，甚至重新置管，因此ENBD护理是ERCP术后护理的重要内容[2]。我院2020年起对ENBD患者实施预见性护理以提高护理质量，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1—10月我科ERCP胆总管结石取石术后行ENBD的64例患者实施预见性护理作为观察组，男29例，女35例，年龄18～90岁，平均年龄(58.4±9.3)岁。选择对2019年3—12月接受常规护理的64例ERCP胆总管结石取石术后行ENBD的患者作为对照组，男34例，女30例，年龄17～91岁，平均年龄(59.1±10.1)岁。纳入标准：经CT、MRI、临床及实验室检查确诊胆总管结石，存在ERCP、ENBD指征；排除标准：胆道与胰腺恶性病变、合并心肺肾等器官功能不全患者，两组患者年龄、病情严重程度、治疗方式等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组实施ENBD常规护理，包括健康宣教、生命体征监测、血尿淀粉酶等指标监测、饮食指导等。观察组实施预见性护理干预，具体如下：

1.2.1 咽部不适预见性护理： ENBD咽痛主要与鼻胆管刺激咽喉部黏膜、引起局部炎症有关。护理人员术前详细进行健康宣教，讲解ERCP、ENBD的作用、步骤、感受、注意事项等，减轻患者紧张情绪、提高耐受阈值；术后解释咽痛原因，指导患者尽量卧床休息，减少头部运动，避免鼻胆管移动、摩擦刺激咽喉部。

1.2.2 鼻胆管扭曲、堵塞、滑脱预见性护理： 术中依据患者体型、胆总管扩张程度等选择适宜的鼻胆管；放置鼻胆管时，控制鼻胆管在体内的深度、长度，远端达肝管内3～5cm，避免盘曲、折叠。放置成功后鼻胆管固定牢固，体外预留足够长度，避免松弛、扭曲，并做相应标签和记录；胶布粘力降低、潮湿时及时更换；观察胶布固定处皮肤有无红肿，避免患者局部皮肤不适导致头部不停运动、人为撕脱；每日观察鼻胆管引流量、颜色、性状，遵医嘱使用抗菌素冲洗鼻胆管，冲洗时严格无菌操作，低压冲洗；引流量<300ml/d、注射器抽吸为负压、抽吸液含空气或十二指肠液时应考虑鼻胆管扭曲、堵塞、滑脱可能，及时汇报医师处理。

1.2.3 急性胰腺炎与高淀粉酶血症预见性护理： 术前对患者进行详细评估，避免不必要的诊断性ERCP；术中密切配合，减少插管次数与十二指肠乳头刺激次数；造影时降低注射压力与注射量，术后充分引流造影剂；术后4h、第2日密切监测血尿淀粉酶，及时发现、处理胰腺炎与血淀粉酶增高，如使用生长抑素等；术后当天必须禁食，依据病情恢复情况调整饮食，淀粉酶增高时给予禁食、胃肠减压、抑酸等处理。

1.2.4 胆道感染预见性护理：操作内镜彻底消毒，术前使用生理盐水漱口进行口腔清洁，术中使用生理盐水与抗菌素混合液冲洗十二指肠乳头，术后预防性使用抗菌药物；引流袋位置低于床边下缘，每日观察鼻胆管引流量、颜色、性状，引流液为黄色絮状物时应考虑已存在感染；一般情况下不冲洗鼻胆管，出现胆道感染时遵医嘱使用抗菌素冲洗鼻胆管，冲洗时严格无菌操作，先低压抽取，再低压冲洗，怀疑导管脱出时，重新置管，勿强力回送；依据病情及时撤除鼻导管，减少ENBD留置时间。

1.2.5 出血、穿孔预见性护理：术中充分止血，避免不必要的乳头切开；术后密切观察患者有无持续腹痛、黑便、头晕、面色苍白等穿孔、出血征象，出现异常及时汇报处理。

1.3 观察指标 比较两组患者咽部不适发生率与ENBD并发症发生率差异。ENBD并发症包括鼻胆管扭曲、堵塞、滑脱，急性胰腺炎与高淀粉酶血症，胆道感染，出血、穿孔等。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS16.0进行数据分析，计数资料应用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组咽部不适发生率为17.19%(11例)，低于对照组的37.50%(24例)(χ2=6.646，P=0.010)。观察组发生鼻胆管阻塞与扭曲1例、急性胰腺炎与血淀粉酶增高2例、胆管炎2例，出血0例，并发症总发生率为7.81%(5例)；对照组发生鼻胆管阻塞与扭曲3例、急性胰腺炎与血淀粉酶增高5例、胆管炎4例，出血2例，并发症总发生率为21.88%(14例)，两组对比有统计学意义(χ2=4.097，P=0.043)。

3 讨论

胆道结石是临床常见疾病，可致胆道阻塞、胆汁淤积，是急性胆管炎、胰腺炎的重要诱因，严重者甚至发展为肝硬化、肝癌。ERCP取石对患者创伤小、术后恢复快，已成为治疗胆总管结石首选方法，但因患者因素、医师操作熟练程度、手术时间等影响，ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症高达75%，影响手术效果，增加患者痛苦，延长术后康复时间[3]。保持胆汁引流通畅是降低术后胰腺炎及高淀粉酶血症的重要措施，安置临时胰管支架虽可有效引流，但操作难度较大，临床推广困难。ENBD是基于ERCP发展起来的内镜胆道引流方法，其一端位于胆管，经胃、食管、一侧鼻腔引出，操作简单、安全，引流效果显著。

鼻胆管在体内走行距离长，异物刺激、鼻胆管移动对咽喉部产生摩擦刺激，易导致鼻导管扭曲、滑脱、咽喉部不适。鼻胆管管径细、胆汁黏稠，易致管腔堵塞；脱落后再次置管、日常护理不当易致急性胰腺炎与高淀粉酶血症、胆道感染，出血、穿孔等并发症[4]。有临床统计显示，ENBD患者咽痛发生率约40%，鼻胆管阻塞发生率为5.13%，鼻胆管脱落发生率1.28%，胆管炎发生率约1.28%[5-6]。一旦并发症发生，增加患者痛苦，影响治疗效果，因此ENBD患者应加强临床护理以降低相关并发症的发生。

预见性护理[7]属超前护理模式，针对并发症的高危因素采取相应的护理干预措施，使护理干预措施有的放矢，提高护理效果。鼻导管的护理是预防ENBD并发症的关键，本组64例ENBD术患者在分析ENBD并发症原因的基础上，从鼻导管的固定及预防扭曲、滑脱、冲洗等方面采取预见性护理干预措施后，咽部不适与胆管炎、胆管滑脱等并发症发生率均明显降低(P<0.05)。同样罗永红等[8]对50例ENBD患者实施预见性护理后，胰腺炎、出血胆道感染等并发症总发生率为6.0%，明显低于常规护理组20.0%(P<0.05)；护理满意度达98%，明显高于对照组88.0%(P<0.05)；焦虑SDS与抑郁SAS评分较干预前及常规护理组明显降低，提示预见性护理降低ENBD并发症的同时，可以改善患者不良情绪，提高护理满意度。

综上所述，预见性护理可以降低ERCP术后ENBD并发症，提高治疗效果，对于改善疾病预后具有积极意义。