王梦瑶 赵志梅 樊李根 天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津市 300193

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期妇女常见的生殖障碍及代谢功能紊乱性疾病，在临床上以雄激素过高的临床或生化表现(多毛、痤疮、黑棘皮症以及雄激素性脱发)、持续性无排卵、卵巢多囊样改变等为主要特征，PCOS是造成排卵障碍性不孕症的主要原因。目前，药物诱导排卵为一线治疗方案，然而PCOS患者常合并高胰岛素血症、高雄激素、血脂异常、肥胖等内分泌问题，致诱导排卵过程中卵泡数量多、卵泡质量差、卵泡大小不一的特点，且PCOS患者促排卵过程中内膜和卵泡发育不同步，内膜状态不佳，致患者妊娠结局不佳，复发性流产概率增加[1]，给患者的生理和心理带来巨大的影响，本文探讨了中医脾肾论治的疗效，现报道如下。

1 验案举隅

患者女，29岁，2018年4月17日初诊。自述月经稀发10余年，自然流产2次。既往月经5～6d/2～3个月，经量少，近3年体重增加15kg。2016年于外院诊断为PCOS，2016年孕40余天自然流产，术后服用炔雌醇环丙孕酮片及二甲双胍7个周期预处理后，克罗米芬诱导排卵妊娠，孕40余天自然流产，行清宫术。现症：神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，四肢不温，畏寒，纳少,喜食甜食，大便黏腻不爽，舌淡胖，苔黄厚腻，脉沉无力。既往检查：基础性激素水平：睾酮水平偏高；糖耐量及胰岛素释放试验提示胰岛素抵抗；男方精液常规正常。LMP：2018年4月7日。查体：身高1.58m，体重70kg，BMI 28.04；双合诊未见明显异常；经阴道超声：子宫大小正常，子宫内膜：3.6mm/C型，双侧卵巢内窦卵泡>12个，未见优势卵泡。中医诊断为月经后期；滑胎，辨证属脾肾阳虚，痰湿阻滞证。治以健脾补肾、祛湿化浊之法，方以苍附导痰汤合右归丸加减，药用苍术10g、香附15g、法半夏10g、茯苓20g、山药30g、炒薏苡仁20g、枳壳10g、当归10g、菟丝子30g、鹿角霜20g、巴戟天10g、黄连5g、芡实20g、藿香10g、六神曲10g。14剂，水煎服, 每日1剂, 分2次温服。注意节食运动、减轻体重。2018年5月1日二诊：患者腰膝酸软较前好转，余症同前，纳可，夜寐欠安，入睡困难，大便黏腻不爽，舌淡胖，苔厚腻，脉沉。上方加黄芪20g、川芎10g、酸枣仁15g，14剂，服法同前。2018年5月15日三诊：患者神清，精神可，诸证好转，舌苔转白，纳寐可，大便质黏，较前改善，继以当前方案治疗，嘱节饮食，减体重。治疗4个月后，共减重12kg，BMI：23.2。查睾酮水平在正常范围内；经阴道超声提示：内膜：5.2mm/A型，双侧卵巢内未见优势卵泡，故予中药汤剂联合来曲唑治疗。促排后成功妊娠，孕后服中药健脾补肾，固冲安胎，联合地屈孕酮保胎，直至孕2个月停药。后随访，患者于2019年7月31日生产一男婴，体健。

2 讨论

中医认为本病可归属于“月经后期”、“闭经”、“滑胎”等范畴。中医认为，百病皆由痰作祟，痰生怪证。明代缪希雍亦云：“种种怪证，皆痰之所为。”《傅青主女科》:“脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生……补先后二天之脾与肾,正所以固胞胎之气与血。”《景岳全书·痰饮》云：“五脏之病，虽具能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”，脾为后天之本，气血生化之源，胎元之茎；脾属土，土乘坤静之德，化生万物，为万物扎根之基，可承载胎元[2]；脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰聚胞宫，脂痰凝滞，血脉不通，气血灌溉不周，胎儿生长发育受限，易致滑胎。《素问·奇病论》云:“胞络者, 系于肾。”肾为先天之本、封藏之本、胎元之根，主藏精、生殖及生长发育。胎孕之成，源于肾精，胎孕之固，赖于肾气，肾气不充，则胎元不固而致滑胎；脾虚日久及肾, 脾肾两虚，不能化气行水，水聚成痰，痰湿下注，则胞宫失养，不能主行月经或不能摄精成孕，故赵志梅老师认为本病的病机关键为脾肾不足、痰湿阻滞，方用苍附导痰汤合右归丸疗效显著。

患者以自然流产2次就诊，症见形体肥胖，少气懒动，神疲乏力、腰膝酸软，时有腹胀，大便黏腻不爽，舌淡胖，苔白腻，脉沉弦滑。辨证为脾肾阳虚、痰湿阻滞证，方用苍附导痰汤合右归丸加减。苍附导痰汤出自《叶氏女科》，由苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆南星、甘草组成，方中苍术辛香燥烈，长于健脾燥湿，诸湿肿非此不能除；胆南星性寒凉,能豁痰清热,和苍术配伍能加强燥湿化痰功效；茯苓、炒薏苡、山药、芡实淡能利窍，甘以助阳，健脾以绝生痰之源，利湿从小便而去；佩兰、藿香理气燥湿，芳香涤浊；香附芳香辛散，调畅气机，行气化痰；枳壳、陈皮配伍具有行气宽胸、消积导滞、理气化痰的功效；当归、川芎养血调冲任，既可益气活血化瘀,又有引血归经之效，理气活血药与燥湿化痰药配伍取温燥而不伤阴,补血而不伤脾胃[3]；菟丝子、鹿角霜、巴戟天、山萸肉补肾调冲任；黄柏、黄连反佐燥湿。通过中药配合减重调整一段时间后，体重恢复至正常范围，诸症好转，患者进入备孕周期行卵泡监测，卵泡生长欠佳，故配合西药诱导排卵，中药健脾补肾益精，促进卵泡生长发育，方得顺利妊娠。

赵志梅老师在临床上从脾肾论治多囊卵巢综合征合并复发性流产疗效显著，强调治疗本病以健脾补肾之法贯穿始终，同时强调坚持低热量、低脂饮食，适度体格锻炼，保持充足的睡眠，养成良好的生活习惯，方收良效。