王海雷 吕心怡 韩忠奎 杜 威 夏元亮

POEMS综合征多发于50～60岁的男性，临床表现除命名中的五大特征外，还包括：组织水肿、视乳头水肿、胸腔积液、腹水、血小板增多症、骨硬化性骨髓瘤、Castleman病、红细胞增多症、血栓形成倾向、贫血、杵状指和白指甲等特征。POEMS综合征的首发症状表现为多发性周围神经病，大部分表现为慢性脱髓鞘性周围神经病。虽然POEMS综合征的发病率较低，但其误诊率和致残率较高，中位生存期仅为5～7年[1]。安徽省立医院于2019年1月、7月分别收治1例POEMS综合征患者，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女，50岁，因“四肢麻木无力伴视物不清10个月余”,于2019年1月18日收住安徽省立医院神经内科。现病史：患者于2018年3月出现无明显诱因下双下肢无力，伴视物模糊，不间断的当地就医，具体诊治不详。2018年4月患者双下肢无力加重，并出现右上肢无力和口角歪斜，就诊于上海六院，诊断为“脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病”，给予对症处理后(具体不详)，患者口角歪斜好转，但仍有双下肢无力且出现双下肢麻木。因上述症状进行性加重，患者于2018年9月就诊于浙江大学第二附属医院，拟“慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病，皮下脂肪瘤，脾肿大”，给予对症处理后(具体不详)，症状无好转，患者主动出院。出院后患者上述症状持续加重，就诊于安徽省立医院神经内科。病程中一般情况差，饮食差，睡眠可，大小便可，近10个月体重减轻25斤左右。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压，心脏病，糖尿病，脑血管病等病史，否认家族性遗传病史。入院后查体：T 36.5℃，BP 110/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),P 70次/min，R 18次/min。主要阳性体征：精神差，全身皮肤色素沉着，双眼下视障碍，双上肢肢体肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，四肢肢体痛觉减退，四肢腱以及腹壁反射消失。

主要检验检查结果：凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、血常规、免疫组合，维生素B12均未见明显异常；血轻链L 2.67g/L；游离轻链K 23.33mg/L,游离轻链L 44.92mg/L；尿轻链K 22.4mg/L,尿轻链L 8.07mg/L；急诊血糖21.99mmol/L，急诊酮体阳性，糖化血红蛋白13.05%；肿瘤标志物糖类抗原CA125 47.94U/ml，肿瘤相关糖蛋白CA72-4 24.35U/ml；免疫固定电泳IgA L轻链区可见单克隆区带；性激素六项(绝经期)：泌乳素30.35ng/ml；肌电图提示：上下肢周围神经源性损害，其感觉与运动纤维均受损，及脱髓鞘合并轴素受损；胸部CT增强示：纵隔占位及纵隔、锁骨上、双侧腋窝多发淋巴结肿大；肝胆胰脾腹腔腹膜后浅表淋巴结彩超示：双侧锁骨上腋窝及腹股沟低回声结节；淋巴结穿刺病理学标本示：淋巴滤泡萎缩，周围套细胞呈现同心圆样排列，可见毛细血管深入滤泡内，符合Castleman病，透明血管型；外送副肿瘤抗体阴性。采取维生素B1及维生素B12肌注、二甲双胍口服控制血糖等对症支持治疗，淋巴结穿刺结果出来后，考虑POEMS综合征，建议血液科会诊指导治疗，患者亲属拒绝治疗并出院。

1.2 病例2 患者男，67岁，因“双下肢水肿1年，加重伴双下肢无力2个月”，于2019年7月19日收住安徽省立医院神经内科。现病史：患者1年前(2018年7月)无明显诱因下出现双足底浮肿，为凹陷性水肿，伴双足底刺痛感，无双下肢无力。曾于当地医院骨科就诊，诊断为“腰椎间盘突出”，行局部封闭治疗，但症状好转不明显。2019年3月于安医一附院疼痛科就医，行微创手术治疗后，症状亦无好转。双下肢浮肿进行性加重，至2个月前(2019年5月)明显加重，且加重至臀部，并伴双下肢无力，行走不能。3个月前(2019年4月)就诊于北京301医院及北京协和医院(未住院)，诊断欠清。其间患者出现血尿，同时双下肢水肿及无力较前加重，影响行走，发热，最高温度39.5℃，持续10d左右。后辗转至广州中山一附院肾内科，风湿免疫科，体温渐渐正常，行系列相关检查，同时考虑免疫相关，诊断为“腰骶神经根神经炎，急性肾盂肾炎，低蛋白血症，右下肢淋巴回流障碍”等。予以地塞米松冲击治疗及丙球0.4g/kg治疗1个疗程，患者双下肢浮肿明显减轻，出院后口服甲泼尼龙40mg qd。双下肢浮肿有明显减轻，但双下肢肌力改善不明显。最近1周，患者因胃部不适，私自停用甲泼尼龙，双下肢浮肿又有反复。现为求治疗入住安徽省立医院神经内科，门诊拟“腰骶神经根神经炎”。病程中患者进食正常，睡眠一般，大小便控制差，近期体重变化不明显。

既往史：否认肝炎或结核病等传染病，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管等病史。否认家族遗传病病史，否认手术或外伤史。入院后查体：T 36.7℃，BP 124/84mmHg,P 75次/min，R 20次/min。主要阳性体征：全身皮肤色素沉着，腹胸部可见多个血管扩张，右下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，双下肢凹陷性水肿，阴囊水肿。

主要检验检查结果：凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、血常规、免疫组合，维生素B12均未见明显异常；性激素(男)示泌乳素18.72ng/ml↑、促黄体生成素33.18IU/L↑(男性)；血管内皮生长因子VGEF 500.42pg/ml↑；周围神经病抗体及副肿瘤全套抗体阴性；免疫固定电泳发现有单克隆免疫球蛋白IgG k型，PET-CT未发现肿瘤；骨髓穿刺示骨髓增生活跃，见3%浆细胞；双下肢神经传导速度示：双下肢混合性周围神经损害，F波异常。给予维生素B1、维生素B12肌注、螺内酯、呋塞米利尿等对症支持治疗，入院次日，上级医师查房后考虑POMES综合征，因神经内科无特殊治疗，后转到血液内科。

2 讨论

POEMS综合征患者大多数均表现有周围神经病变，以慢性、对称性、迁延不愈等为主要特征。具体主要表现为肢体无力，四肢远端对称性手套和袜套样麻木感以及感觉针刺样疼痛等，并呈渐进性弛缓性瘫痪，较少累及脑神经，并逐渐出现肌肉萎缩、起立困难、垂腕、垂足、踝及趾关节活动受限等。类似吉兰巴雷综合征，腱反射减弱或消失。肌电图检查可表现为广泛神经元损害，运动和感觉神经传导速度减慢，波幅降低，以及运动神经末端潜伏期延长等，运动和感觉神经轴索和髓鞘同时受损。检查肌肉活组织可表现为轴突变性和原发性脱髓鞘。经常出现脾脏和淋巴结肿大，11%～30%的患者表现有合并Castleman病[2]。POEMS综合征的特征性还表现为内分泌系统疾病，临床中POEMS综合征患者经常出现糖尿病和性腺功能异常。50%～90%的患者发生皮肤改变，色素沉着和皮肤增厚最为多见。30%～50%的患者表现有异常球蛋白血症，与浆细胞病关系密切，并常伴多发性骨髓瘤等[3]。血管外容量增加常见浆膜腔积液，四肢水肿及颜面部水肿等。病例1和病例2临床特征中均有周围神经病变，皮肤改变和性激素异常，这也是临床上常见的症状。

POEMS综合征的诊断主要依据2003年Dispenzier等提出的诊断标准，2007年修正的诊断标准强调了高水平血清血管内皮生长因子VEGF的重要性。目前公认的标准是：主要标准包括：多发神经病变、浆细胞克隆性增生、VEGF升高、Castleman病，硬化性骨病；次要标准包括：器官肿大、内分泌改变、皮肤改变、视乳头水肿、血管外负荷过重以及血小板增多；患者满足包括多发性周围神经病和单克隆浆细胞增生在内的3条主要标准和至少1条次要标准即可诊断为POEMS综合征[4]。最新的诊断标准为Dispenzieri 2014：必须符合2个强制性主要诊断标准，并且存在3个主要诊断标准中的1个或以上，以及6个次要诊断标准中的至少1个；其中，2个强制性的主要诊断标准为：多发性周围神经病和单克隆浆细胞增生；3个主要诊断标准包括：Castleman病、硬化性骨病和血清血管内皮生长因子水平升高；6个次要诊断标准包括：血管外容量增加、内分泌改变、脏器肿大、皮肤改变、视乳头水肿，血栓形成和其他症状。

病例1临床诊断POMES综合征的依据主要有：(1)患者四肢麻木无力是周围神经病变的主要表现，肌电图显示上下肢周围神经源性损害；(2)患者多处淋巴结肿大，淋巴结穿刺病理学符合Castleman病；(3)内分泌异常血糖升高，性腺激素泌乳素异常；(4)皮肤的改变，皮肤色素沉着。根据最新诊断标准，该患者符合POMES综合征的1项强制性诊断，1项主要诊断和3项次要诊断标准。拟诊断为POMES综合征，建议其进一步骨髓穿刺检查。病例2临床诊断POMES综合征的依据主要有：(1)双下肢无力，肌电图提示混合性周围神经损害；(2)骨髓穿刺可见3%浆细胞；(3)血管内皮生长因子水平升高；(4)皮肤的改变，皮肤色素沉着；(5)肢体水肿。根据临床表现和检查结果，该患者符合POMES综合征的2项强制性诊断，1项主要诊断和至少2项次要诊断标准，故确诊为POMES综合征。现病史表明，文中2例患者均有多次、多地、多专业的就诊经历，如能了解并依据POMES综合征及其诊断标准排查，不难确诊。POEMS综合征可累及多个系统及临床表现，其发病机制尚未完全明确，患者可能被误诊以致延误治疗；因此，遇到疑似POEMS综合征的患者时，应高度重视并全面检查，结合病史及合理的辅助检查，以提高POMES综合征的诊断准确性。