左文子

我国已经成为世界上最大的抗菌药物生产和消费国,2006 年我国抗菌药物年使用率高达74%,远超其他国家［1］。随着抗菌药物滥用,多重耐药菌检出率显著上升,国人将面临无药可医的困境。抗菌药物不合理使用不仅增加患者经济负担,也导致不良反应发生率增高。为此,国家出台一系列的抗菌药物管理政策,于2011 年开展了抗菌药物专项整治活动,调查结果显示,我国的抗菌药物使用已趋于合理化［1］。2015 年颁布了《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》［2］,为促进抗菌药物合理应用提供了依据。本院对于卫健委下发的抗菌药物政策严格执行,现对本院2020 年住院患者抗菌药物使用合理性进行分析,为临床合理用药提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过东华标准版数字化医院信息系统,抽取本院2020 年抗菌药物使用量、金额(不包括外用药),随机抽取儿科、妇科、产科各400 份病历,共1200 份,分析其抗菌药物治疗及预防使用合理性。

1.2 方法 收集数据采用Excel 进行统计分析,根据WHO 规定的限定日剂量(DDD)计算DDDs,并对使用金额、DDDs 进行排序,其中 DDDs=该药销售总量(g)/该药的DDD 值。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》［2］,对病历中抗菌药物使用指征、病原学检查、联合用药及围手术期预防时机、疗程使用进行合理性点评。

2 结果

2.1 抗菌药物消耗情况 2020 年本院全部药品消耗金额为20761174.5 元,全部抗菌药物占比23.05%,其中限制级占比15.37%,非限制级占比6.34%,特殊级占比1.34%。见表1。

表1 2020 年住院患者抗菌药物金额及占药品消耗总金额比例

2.2 各类抗菌药物使用金额及排序 本院2020 住院患者头孢菌素类使用金额排名第一,其次为β-内酰胺酶复合制剂。见表2。

表2 2020 年住院患者各类抗菌药物金额

2.3 排名前十单品种抗菌药物金额及DDDs 排序 本院2020 年住院患者抗菌药物金额及DDDs 均以五水头孢唑林钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠排在前列。见表3,表4。

表3 2020 年住院患者前10 单品种抗菌药物金额排序

表4 2020 年排名前10 抗菌药物DDDs 情况

2.4 病原微生物送检情况 使用抗菌药物前应进行病原微生物送检,本院非限制级、限制级、特殊级送检率分别为93.04%、88.54%、100.00%。见表5。

表5 病原微生物送检率(%)

2.5 Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用分析 2020 年本院开展Ⅰ类切口患者615 例,其中预防使用抗菌药物3.09%,预防使用合理率为97.40%。预防使用不合理主要包括预防时机不合理6 例、抗菌药物品种选择不合理6 例、疗程不合理4 例。见表6,表7。

表6 Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用情况(n,%)

表7 Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物不合理情况(n)

2.6 部分病区抗菌药物使用情况 抽取本院2020 年儿科、妇科、产科各400 份病历,其抗菌药物使用率分别为77.50%、58.00%、48.00%。见表8。

表8 部分病区抗菌药物使用情况(份,%)

2.7 不合理使用抗菌药物情况 在抽取的1200 份病历中根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》分析其合理性,其中不合理原因以无指征使用抗菌药物居多。见表9。

表9 不合理使用抗菌药物情况(份)

3 讨论

3.1 抗菌药物消耗金额占比分析 本院住院患者抗菌药物金额占全部药品消耗金额的23.05%,控制较好,以限制级消耗居多,应严格执行《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》分级使用抗菌药物。其中金额排名第一的为头孢菌素类。头孢菌素类药物品种多,因抗菌谱广、抗菌作用强、安全性高、稳定好、毒性较低等优势被临床及患者广泛接受［3］。其次为β-内酰胺酶复合制剂和氧头孢烯类(拉氧头孢),β-内酰胺酶复合制剂可以抑制β-内酰胺酶,恢复对产β-内酰胺酶细菌的抗菌活性,因此β-内酰胺酶复合制剂已成为临床治疗细菌感染的重要选择。拉氧头孢抗菌谱与三代头孢相似,增加了抗厌氧菌部分,抗菌活性强,本院以儿科应用为主。本院单品种抗菌药物以五水头孢唑林钠和头孢噻肟钠舒巴坦钠消耗金额排名靠前,与表2相呼应。

3.2 抗菌药物DDDs 排序分析 DDDs 反映某一时间段内抗菌药物的动态情况和用药结构［4］。DDDs 值越大,说明抗菌药物的使用量越大,侧面反映临床对其的选择性越大［5］。本院抗菌药物DDDs 排名靠前为五水头孢唑林钠和头孢噻肟钠舒巴坦钠。五水头孢唑林钠为非限制级抗菌药物,常作为围手术期预防用药,这与本院为妇幼保健院,开展妇科手术及剖宫产手术多有关。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》［2］剖宫产术预防用药选择第一、二代头孢菌素+甲硝唑,妇科手术预防用药选择第一、二代头孢菌素(经阴道时可加用甲硝唑)或头霉素类,本院选药基本合理,本院多使用奥硝唑氯化钠预防欠合理。头孢噻肟钠舒巴坦为β-内酰胺酶复合制剂,应作为严重感染或初始抗菌药物治疗效果不佳时的升级用药,本院儿科患儿多在社区或自行服用过抗菌药物,住院时给予升级治疗,也存在部分患儿抗感染治疗时抗菌药物选择起点过高的情况。但有报道显示三代头孢(含酶抑制剂)的高使用率与超广谱β-内酰胺酶的产生和耐药性增加直接相关,应予以重视［6］。头孢他啶和头孢唑肟DDDs排名在第4、6 位,三代头孢具有抗菌谱广、肾毒性低及对酶稳定性高等优点,受到临床医生青睐。但目前临床过于集中使用,易导致耐药菌株的产生［7］。

3.3 病原微生物送检分析 病原微生物送检是感染控制的基础,根据《抗菌药物临床应用指导原则》［2］,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制。本院非限制级、限制级、特殊级送检率分别为93.04%、88.54%、100.00%,均超过规定要求。本院标本送检以血培养为主,儿科血培养多为单侧单瓶,临床应严格按照规范要求采集标本,以减少标本污染,提高细菌检验的准确性。病原微生物送检可以将经验治疗尽早转为目标治疗,减少多重耐药菌检测率,医师增强送检意识,提高送检率,是临床科学合理使用抗菌药物前提［8］。

3.4 Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物分析 围手术期预防用药目的主要是预防手术部位的感染,应根据切口类别、可能污染细菌种类、手术时长等决定是否预防用药,预防时间应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药,清洁手术预防时间≤24 h。预防使用抗菌药物品种多选择第一、二代头孢［2］。过度延长预防时间并不能减少感染几率,反而会增加耐药菌感染几率。本院Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率为3.09%,远小于规定的30%。但仍存在不合理之处,如腹腔镜下右侧输卵管切开取胎术预防时间>24 h；甲状舌管囊肿切除术选用头孢唑肟预防,预防使用抗菌药物品种选择不合理；额部清创缝合术术后使用拉氧头孢预防2 d；再如腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术术前0.5～1.0 h内未用,术后使用,预防时机不合理。

3.5 部分不合理使用抗菌药物情况分析 由于本院是妇幼保健院,患者多集中在儿科、妇科、产科,故抽取上述科室病例进行抗菌药物使用率和合理性点评。本院儿科、妇科、产科抗菌药物使用率分别为77.50%、58.00%、48.00%,根据卫健委对妇幼保健院住院患者抗菌药物使用率应≤60%,儿科明显超出规定要求,一方面与秋冬季节儿童好发呼吸系统疾病有关,常伴有细菌感染,抗菌药物使用率偏高；另一方面与临床医师过度使用有关。如儿童支气管炎多为病毒感染,在无感染证据支持下使用抗菌药物；两肺炎症时使用拉氧头孢联合哌拉西林他唑巴坦,两者抗菌谱重叠,属联用不合理；本院儿科患儿多为社区获得性肺炎,初始治疗时选择头孢噻肟舒巴坦,起点过高,根据儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019 年版)轻症时口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸,第一、二代头孢菌素,必要时应用第三代头孢菌素。选择级别较高的抗菌药物不仅会导致细菌耐药、增加不良反应,还会加重患者的经济负担。

综上所述,本院抗菌药物使用基本合理,但仍存在儿科抗菌药物使用率偏高,部分病例抗菌药物使用不规范等情况。本院必将进一步加大抗菌药物管理力度,充分发挥临床医师和临床药师作用,严格掌握抗菌药物适应证,减少抗菌药物滥用,降低多重耐药菌检出率,促进合理用药。