任玉霞

糖尿病在发病后机体处于高血糖的状态,长期不进行控制会造成碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱,引发脏器功能的减退和病变,因此自身的免疫机制较差,容易感染结核杆菌［1］。而肺结核在发病后出现机体高代谢状态,对胰腺和胰岛的功能造成影响,增加糖尿病的严重程度。临床新发菌阳肺结核合并糖尿病具有一定的发生率,两种疾病相互影响治疗难度进一步增加［2］,常规药物治疗可以对疾病进行控制,但是后期复发率高,预后不理想,因此需要对治疗措施进行改进。DOTS 是世界卫生组织针对出院后肺结核患者进行的监督措施,可以保证患者在出院后的用药规律性,以此改善预后。针对肺结核合并糖尿病患者,血糖控制水平对肺结核预后有一定的影响［3］。本文选取80 例新发菌阳肺结核合并糖尿病患者作为研究对象,探讨DOTS 治疗联合血糖干预对上述疾病的应用效果,研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2020 年1 月本院收治的新发菌阳肺结核合并糖尿病患者80 例。纳入标准：①经胸部X 线、肺CT 诊断；②下列指标任何一项阳性或均阳性：a.痰液涂片抗酸染色阳性；b.痰分枝杆菌分离培养阳性；③结核分枝杆菌核酸检测及利福平耐药检测(G-Xpert)阳性,无耐药；④结核菌素皮肤试验(PPD)强阳性和(或)混合淋巴细胞+干扰素测定(γ-干扰素释放试验)阳性；⑤签署实验同意书。排除标准：①精神疾病；②血液疾病；③听力、智力障碍；④无完整的临床就诊资料。将患者随机分为对照组和观察组,每组40 例。对照组男27 例,女13 例；年龄40～77 岁,平均年龄(53.67±8.73)岁；病程0.7～6 年,平均病程(3.21±1.21)年。观察组男25 例,女15 例；年龄41～77 岁,平均年龄(53.25±8.89)岁；病程0.8～6 年,平均病程(3.33±1.19)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者在治疗前均接受血常规、尿常规、肝肾功能及凝血指标检查,确定一切指标在规定范围内,如果存在异常问题需要进行针对性治疗,待指标恢复后再开展肺结核疾病控制。

对照组采用基础药物治疗,针对糖尿病先给予磺脲类药物格列美脲口服,起始剂量为1～2 mg,1 次/d,后结合患者实际情况将剂量控制在1～4 mg/d；如口服降糖类药物对血糖控制不理想则考虑使用胰岛素；针对肺结核使用2HREZ/10HRE 方案进行治疗,药物包括异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、盐酸乙胺丁醇(E),HRZE 杀菌与抑菌药联合强化治疗2 个月后进行痰涂片,如检测为阳性则将疗程延伸1 个月进行强化,后HRE 巩固治疗12 个月。观察组在对照组基础上采用DOTS 方案及血糖干预,患者每次服药均需要在医务人员或者经培训合格的患者家属监视下完成,保证患者按时、按量服用药物。处于强化期的患者需要到指定医疗服务机构定时、定点服药,在医务人员的监控下完成治疗,实施电话督导、密接筛查,做好疾病的监控工作。在继续期患者可以在家中自行服药,但是需要家属监督记录,医务人员需要做好定期家庭随访工作。同时医院提供高质量抗结核药物,为患者建立病案管理机制,并在治疗过程中加入健康知识宣讲。血糖干预包括做好血糖监控,定期复查空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白,制定糖尿病饮食食谱和运动处方,讲解血糖监控措施,定期随访期间结合血糖变化对血糖和胰岛素剂量进行调整,在规范治疗的同时对血糖进行控制,实现疾病综合治疗。维持12 个月的治疗疗程。

1.3 观察指标及判定标准 ①治疗效果,在疾病治疗12 个月(完成规定的疗程)后对结果进行检查,如痰涂片在治疗最后一个月末以及上一次的痰涂片或培养结果为阴性,影像学检查确定病灶基本吸收,肺部空洞征象闭合或者明显缩小表示显效；如痰涂片持续呈阴性或者弱阳性,影像学检查病灶明显吸收,空洞征缩小表示有效；如痰涂片阳性,影像学检查病灶无变化或者扩大表示无效。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②血糖控制质量,治疗12 个月后检测患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白水平。空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2 h 血糖<7.8 mmol/L、糖化血红蛋白4.3%～5.9%为正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比 观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果对比［n(%)］

2.2 两组患者血糖控制质量对比 观察组空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血糖控制质量对比()

表2 两组患者血糖控制质量对比()

注：与对照组对比,aP<0.05

3 讨论

新发菌阳肺结核合并糖尿病患者病情复杂,因为糖尿病的存在,机体内血糖处于较高的状态,利于结核菌的大量生长繁殖,而且造成脂肪代谢异常,使体内内源性甘油三酯清除率不足,为结核菌的生存提供了较好的环境［4,5］。对于该类患者,疾病治疗的难度增加,基础药物治疗时间较长,患者在治疗过程中依从性不足,导致治疗结果受到影响,因此需要对治疗方法进行改进［6,7］。

本次研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因：2HREZ/10HRE 方案属于较为有效的肺结核治疗方案,使用后可有效拮抗结核分枝杆菌,用药后病灶可得到及时的吸收,对于肺部功能进行改善,但是治疗周期较长,需要12 个月以上持续性服药,并且药物治疗过程中存在一定的不良反应,患者治疗依从性不足,治疗效果受到非常严重的影响［8,9］。DOTS 是一种对非住院肺结核患者监督化疗的措施,可对非住院患者实施监督,全面掌握化疗期间患者药物使用情况,保证患者在2 个月强化期按时、按量服药,并完成后12 个月的继续期治疗,以实现疾病的综合监控质量,通过规范化的措施患者可以做到遵从医嘱,按规定的疗程规律用药,因此治疗有效率提升［10-12］；DOTS 治疗中建立正规的药物供应渠道,患者需要定期到指定机构服用药物,保证详细记录每例患者药物使用情况,可以提升疾病的监控质量［13,14］。本院结核科为所有确诊的菌阳肺结核患者建立病案、报传染病卡、录入结核专报系统、规范化管理、定期复查痰涂片及培养、胸部影像学检查,监测肝肾功能及血、尿常规等指标,社区医师及本院结核科医护人员每月电话督导患者按时复诊、取药,同时对患者及家属开展健康教育,对密切接触者筛查,宣传指导,提高患者的依从性和信任感,以确保患者完成规定的治疗疗程。肺结核与糖尿病属于相互影响的疾病,2HREZ/10HRE 方案有效实施后患者体内病原菌含量显著降低,减少了对胰岛细胞的损伤,血糖也得到一定的控制,同时对患者血糖进行干预措施,使患者在治疗期间血糖指标更加理想［15,16］。

综上所述,新发菌阳肺结核合并糖尿病在基础药物治疗的同时应用DOTS 联合血糖干预可以提升疾病治疗效果,更好的控制血糖,实现疾病的综合治疗。