解放军985医院 原济南军区联勤部军人保险基金管理中心

引言

DRG的医保支付方式，在“控制成本、降低费用、保证质量、讲究效益”的基础上，统筹发展，加大医院的成本管理，对成本进行核算，加大医疗行为的规范性，提升服务的质量和效率。

一、问题的提出

随着医疗改革进入了深水期，“以药补医”的机制被打破，药品加成模式已经在全国的范围内被取消，DRG的医保支付方式就呈现到了大家的视野当中[1]。此种方式不仅对医疗器械加价问题实施了限制，还让公立医院走上转型的道路。引导公立医院从规模扩张型，向着质量效益型的方向延伸，从粗放管理向着服务效率的方向延伸，从医院发展建设向着扩大分配的方向实施延伸，以此来提高医疗服务的质量，增强服务的效率，提升相关人员的待遇标准。医保付费模式的改革，主要是为了提升内部成本管理水平，满足现代化的建设需求，使用信息化技术，确定科学的评价指标[2]。但是，在发展的过程中，依然存在术语不统一，临床路径质控不到位，病案监管机制不足等问题。面对这些问题的出现，DRG支付方式改革下的医院成本核算将如何强化顶层政策设计，如何在“控制成本、降低费用、保证质量、讲究效益”的基础上有效地对医疗成本进行控制，就成为目前形势下，需要探究的重点。

二、DRG支付方式

从一定的程度上看，所谓的DRG付费方式，就是在住院患者的基础上，加大诊断与主要操作建设，之后，就可以根据患者的年龄或者是住院的天数、医疗资源的使用现状、其他的诊断内容等对这些患者实施科学的分组。这个时候，就可以结合实际情况，根据小组的内容不同点和标准，分析不一样的打包付费方式[3]。从另外一个视角看，DRG付费标准属于一个巨大的工程项目，并且复杂性较大。不仅需要保证分组的精确性，还需要根据权限实施科学的预算。在每一个成本核算的环节当中，都需要大量的数据作为支撑。

三、基于DRG支付方式改革对医院成本核算的思考与探索路径

（一）DRG在医院成本核算中的实施路径

XX地区，属于DRG试点地区之一。截止到2019年上半年的时候，医院上传病案数量已经达到了22.08万份之多。其中，已经入组病案例的数量已经达到了18.2万份。在考核之后，入组的成功率也达到了82.43%的水平。接下来，可以看到，DRG结算的数量也已经达到了13.46万份，组数达到了839组的数量，标准结算金额达到了20.73亿元。之后，可以发现，DRG运行体系在建设的过程中，主要包含了四个方面的主要内容。①流程改造的相关内容；②数据采集分组的相关内容；③平台校验的相关内容；④模拟结算的相关内容。然而，DRG分组的过程中，还需要具备三个基本工具的参考。这三个基本工具分别是ICD-10和CCDT、CCHI。

第一，院内准备工作。从一定的程度上看，DRG收付费改革体现了很强的复杂、专业、特殊、精确性。医院使用DRG支付方式的时候，需要先提高宣传的力度，从本质上掌握DRG支付方式的主要原理，并针对相关的内容实施有效的优化和升级。之后，需要在科学理念的基础上与DRG省级平台等相互结合起来，以此来增强数据的传输与及时性，为DRG支付改革奠定良好的基础。

第二，数据采集分组。从实践的视角看，为了保证DRG分组的精确性，那么就需要相关的部门和人员秉承科学发展观的主要思想，在住院病案首页或者是附页的基础上填报质量。主要是结合“出院主诊断”和“主要手术操作”的相关内容，对疾病实施合理的细化，并根据分组制定科学的DRG支付改革路径。

第三，DRG分组平台校验。关疾病分组需要相关的人员秉承科学发展观的主要思想，结合数据规范，制定统一的CCHI编码。在平台当中，一旦可以得到有效的匹配之后，就可以进行之后的支付状态了。如果出现不能匹配或者是不成功的状态，那么就可以出现原路退回的状态。

（二）DRG支付方式改革的成效

第一，可以进一步优化医院的成本管理体系，增强医疗服务的质量与效率。从目前的形势看，不少医院使用的是直接或者间接分摊项目成本核算的方式，在这样没有标准的基础上，很容易造成数据的不精确。DRG支付方式是在耗材的基础上，制定病种组，以此来降低额外的引导消费。

第二，可以促进医院综合改革，满足控制费用的建设效果。也就是说，需要在深化改革的基础上，满足各个方面财务核算的精细化管理。以此来优化结算的结构，满足现代化的建设路径。

第三，可以提高医疗行为可比性，实现医疗服务的良好产出。也就是说需要从DRG的视角上，构建对应的临床路径，弥补绩效考核当中存在的不足，可以将真实的医疗数据呈现到大家的视野当中。

第四，可以在一定的程度上满足透明化的发展需求，进一步优化医患之间的关系。也就是说，DRG属于一种打包付费的建设方式，可以根据不一样的疾病组，针对性的制定出科学的付费方式。在使用的时候，需要保持信息的对称性，加大对有效的监督。

第五，可以在实践的过程中，优化医院收入，增强市场竞争力。DRG支付方式不仅可以降低医疗成本，还可以提高效率，达到针对性治疗的的。但是，如果不能达到满意的效果，那么就需要降低就医成本，优化结构。

（三）DRG支付方式改革推进中的局限性

第一，从DRG收付费改革呈现到大家的视野当中之后，不少医院的宣传力度不足，对DRG收付方式的了解程度偏低，在统一的过程中，还存在一定的难度。并且全员的参与度不高，本土化的语言需要在原有的基础上，实施进一步的完善。

第二，DRG收付费的方式，需要根据小组的方式，针对病种，对DRG的相关内容实施科学的划分。另外，还需要在精细化的基础上，认识到不同并发症的收费组合项目。在这样的形势下，医生就可以让“小病”变“大病”，那么还是无法保证DRG收付费推广的力度。

第三，DRG收付费的方式需要结合临床的路径实施有效的定制，并向着多元化的建设方向实施延伸。可以看到，病种临床路径质控出现了不合理或者是不到位的问题，这个时候，安全性无法保证，另外收取费用的情况也时有发生。

第四，从另外一个建设视角看，在传统的理念下，如果按照项目收费，新技术和新产品能使客户为医院带来更多的经济效益。但是使用DRG付费的方式，就会在标准成本技术实施分解，降低了医生的主观能动性。阻碍了技术的创新，核心竞争力的发展就会失去一定的意义。

（四）DRG收付费改革的几点建议

第一，需要相关的部门在DRG支付方式的基础上，定期举行大型的培训措施，并提高相关人员的使用星狂，完善本地的CCHI 编码库的同时，也可以实现与国家标准的对接，达到“两码合一”的境界。

第二，需要医生在认真的基础上，填写病例，并保持数据的真实性。另外，还需要加大病案质控审核，及时的发现其中存在的问题，并根据问题，针对性的制定出科学的解决措施。

第三，DRG收付费改革需要秉承科学发展观的主要思想，在临床路径实践的基础上，根据疾病发病机制，向着智能化和高效化的方向实施延伸。另外，还需要定期的评估，保证闭环的管理方式，规范诊断的行为和诊疗流程。

第四，DRG收付费改革需要根据病种内涵实施科学的管理方式，满足病种成本核算的建设路径需求，提高绩效考核的力度，完成病种成本核算的转化。加快新技术的申报审批流程，满足患者日益增长需要，为下一步的建设提供良好的基础。

第五，需要结合现实的需要，构建备用分组器，一旦出现系统问题，就需要保证结算的实时性。构建应急工作小组，加大协同联动性，满足现代化的发展和审核需求。一旦发现问题，就需要及时地反馈给医院，让医院结合自身的实际情况，针对性的制定出科学的解决措施，并达到协调发展的主要境界。进一步构建风险应急机制，满足应急的发展需求。

结语

随着社会的进步，在DRG支付方式改革的建设过程中，医院成本核算也需要秉承科学发展观的主要思想，在信息化建设规范标准中，务实成本核算基础，避免出现“信息孤岛”现象，满足统一口径的发展需求。加强临床路径管理，持续改进相关疾病诊断的治疗操作流程。缩短住院时长，控制资源的使用。将预算管理与成本管理有效地结合起来，完善对应的绩效考核机制。严格实施标准临床路径，减少不必要的医疗支出，改进治疗方案，提高医疗服务质量，提升了医院的营运能力与管理效率。最终，在大家的共同努力下，实现共同的“中国梦”。