朱 峰，宋相建

肱骨干骨折在儿童骨折中相对少见，非手术治疗包括石膏、支具、小夹板固定等，但存在固定易松动、骨折再移位发生率高等缺点；手术治疗包括外固定架、弹性髓内针、钢板固定等。对于不稳定肱骨干骨折、经非手术治疗后再移位骨折及合并其他部位骨折的大龄患儿，我科多选择闭合复位弹性髓内针固定。2014年1月～2018年12月，我科采用闭合复位弹性髓内针固定治疗15例肱骨干骨折患儿，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除病理性骨折及开放骨折。本组15例，男11例，女4例，年龄8～14岁。左侧9例，右侧6例。受伤原因：交通伤2例，运动伤6例，摔伤5例，坠落伤1例，重物砸伤1例。骨折AO分型：A型11例，B型4例。肱骨干骨折部位：上1/3 2例，中1/3 6例，下1/3 7例。合并伤：桡神经损伤2例，其他部位骨折4例(同侧尺桡骨骨折2例，锁骨骨折1例，骨盆及股骨颈骨折1例)。受伤至手术时间1～5 d。本组选用Synthes公司钛制弹性髓内针，直径为肱骨干髓腔最小直径的30%，通常为2.0～3.5 cm。

1.2 治疗方法全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下手术。患儿平卧于可透视手术台上。采用逆行交叉进针：根据骨折位置先将2枚弹性髓内针塑形成C形，使C形顶点位于骨折部位；以肱骨内、外上髁近端1 cm处为进针点(应位于肱骨内上髁近端偏前)，分别做长约1 cm切口，分离软组织显露至肱骨远端干骺端，注意内上髁处需避开尺神经；用角锥开口器向近端45°于骨皮质开口，用手柄固定后将弹性髓内针沿骨髓腔推进至骨折端。C臂机透视下手法闭合复位，根据骨折端形态，推进弹性髓内针使其前端触及近端髓腔皮质，然后继续沿髓腔向前滑行。将弹性髓内针向前推进直至2枚髓内针C形顶点均位于骨折断端。剪短针尾并缝合伤口。术后屈肘90°位采用搭肩石膏或O形石膏固定。术后4周去除石膏行功能锻炼。术后摄X线片复查显示骨折愈合良好后取出弹性髓内针。

2 结果

患儿均获得随访，时间6～24个月。骨折均愈合，时间3～6个月。2例合并桡神经损伤患儿术后3个月症状消失。3例患儿出现针尾处激惹症状，针尾处形成滑囊，其中1例皮肤破损,3例取出弹性髓内针后均自行愈合。未发生桡、尺神经损伤，无对位对线不良、骨折再移位、延迟愈合、不愈合、畸形愈合及针道感染等并发症发生。

末次随访时，根据Mayo评分标准评价肘关节功能：优14例，良1例，优良率为15/15；根据Constant评分标准评价肩关节功能：优13例，良2例，优良率为15/15；肩关节活动度：外展120°～175°(158.0°±16.6°)，外旋35°～55°(49.0°±6.6°)，后屈45°～60°(53.7°±5.8°)；肘关节活动度：屈曲35°～60°(47.3°±7.8°)，伸直80°～95°(87.3°±4.6°)。

典型病例见图1、2。

图1 患儿，男，9岁，左侧肱骨干骨折，AO分型A型，采用闭合复位弹性髓内针固定 A.术前X线片，显示左侧肱骨干下1/3横行骨折；B.术后X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后6个月X线片，显示骨折完全复位，愈合良好 图2 患儿，女，12岁，左侧肱骨干骨折，AO分型A型，采用闭合复位弹性髓内针固定 A.术前X线片，显示左侧肱骨干下1/3螺旋形骨折，移位明显；B.术后X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后4个月X线片，显示骨折完全复位，愈合良好

3 讨论

3.1 儿童肱骨干骨折治疗方式的选择儿童肱骨干骨折大部分可采用非手术治疗[1]，但维持复位困难。对于大龄儿童的不稳定骨折、复位后再移位及合并多发伤、漂浮肘损伤，手术治疗是更好的选择。切开复位钢板固定在成人肱骨干骨折治疗中应用较多，固定牢固，但手术创伤大、出血多，手术及取出钢板时均可能损伤桡神经[2],且术中骨膜过度剥离可能导致骨折延迟愈合及不愈合[3]，取出钢板后有再骨折的风险。弹性髓内针固定创伤小、出血少，术中不剥离骨折端周围软组织，可最大限度地保持骨膜完整性以利于骨折愈合。有学者[4]指出,弹性髓内针有刺激骨内膜的作用，可使骨痂形成更加丰富。术后石膏或支具固定时间短，部分病例也可不行石膏固定。且该手术操作相对简单，并发症发生率低[5-7]。本组患儿骨折均顺利愈合， 3例出现针尾皮肤激惹症状，其中1例针尾刺破皮肤，3例取出弹性髓内针后均自行愈合，无骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合及针道感染等并发症发生。

3.2 弹性髓内针逆行交叉进针的优势目前应用弹性髓内针治疗肱骨干骨折主要有顺行进针、逆行桡侧进针及逆行交叉进针3种进针方式。相较于前两种进针方式，笔者认为逆行交叉进针有以下优势：① 操作简单，进针点易于显露。肱骨远端软组织覆盖少，肱骨内外上髁在体表可触及，方便定位进针点，通过小切口即可显露肱骨远端进针点。② 创伤小，出血少。小切口显露尺侧进针点可有效避免损伤尺神经，术中无需显露骨折端，避免牵拉刺激桡神经。骨折愈合后二次手术取出弹性髓内针时不干扰骨折端，亦避免了损伤桡神经。③ 固定牢固有效。逆行交叉进针更符合弹性髓内针的设计原理，将2枚弹性髓内针预弯为C形，能在髓内针的两端和C形顶点形成6点支撑，从而矫正骨折成角、平移和旋转畸形，也具有更加稳固的固定效果[8-9]。本组患儿均采用逆行交叉进针，术后短期石膏固定，拆除石膏后即行功能锻炼，未发生尺、桡神经损伤，无骨折再移位、对位对线不良及延迟愈合等情况发生。

综上所述，闭合复位弹性髓内针固定治疗儿童肱骨干骨折手术创伤小，骨折复位良好，固定可靠，并发症少，术后可较快恢复肩、肘关节功能。