吴增志,孙友强,罗鹏刚,夏雄超

创伤后肩周炎常继发于肩部骨折脱位、软组织严重挫伤等,若未采取有效的治疗,可引起局部血液循环障碍,肩袖间隙滑膜增生充血,关节囊及韧带粘连,遗留肩关节慢性疼痛和运动功能障碍。关节镜下粘连松解术治疗原发性肩周炎疗效确切,而对于创伤后肩周炎患者是否也可通过关节镜下粘连松解术治疗及其临床疗效如何,目前报道较少。2014年12月～2018年12月,佛山市高明区人民医院骨科采用关节镜下粘连松解术治疗30例创伤后肩周炎患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 符合创伤后肩周炎诊断标准；② 严重影响生活；③ 要求行关节镜下粘连松解术。本组30例,男18例,女12例,年龄39～71岁。肱骨近端骨折术后21例,肩胛骨骨折术后7例,锁骨骨折术后2例。患者第1次内固定术后均在专业康复师指导下行康复训练累计达3个月,仍遗留肩关节疼痛和活动障碍,肩关节前屈<100°,外展<90°,体侧外旋<30°。初次行骨折切开复位内固定术至关节镜下粘连松解术间隔时间6～9个月。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者健侧卧位,患肢外展位悬吊牵引,牵引重量3～5 kg,术中保持患肢外展45°、前屈30°。肩关节镜下做标准前、后侧入路,交换棒钝性进入关节囊,分别在前、后侧入路置入4.5 mm硅胶套管,在其引导下置入工作通道,后方置入关节镜,进入盂肱关节。镜下可见肩关节滑膜充血增生,关节囊广泛增生肥厚,关节腔间隙变窄,肱二头肌长头肌腱结节间沟段探查见长头腱充血、未见明显撕裂(见图1A～C),肩关节盂唇未见明显损伤,关节盂未见骨缺损(见图1D)。前方入路置入刨刀及射频消融,清理增生的滑膜(见图1E),逐步松解肩袖间隙、盂肱中韧带、盂肱下韧带前束及腋囊(见图1F、G),至可见肩胛下肌肌腹为止。使用交换棒,前侧术口改为观察入路,后侧术口改为操作入路并置入射频消融,逐步松解盂肱下韧带后束及腋囊,松解肱三头肌长头肩胛盂止点,镜下见关节囊U形松解彻底。

图1 创伤后肩周炎在关节镜下探查及粘连松解 A.肱二头肌长头肌腱结节间沟段探查见长头腱充血；B、C.下方腋囊区域及肩袖间隙充血增生；D.关节盂未见骨缺损；E.刨刀清理增生的滑膜；F、G.松解肩袖间隙及关节囊

1.3 术后处理术后第1天开始行前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋等功能训练,嘱患者以自我感觉轻微疼痛为最大运动幅度,循序渐进,逐渐增加运动量,每天锻炼3～4次,每次约0.5 h为宜。术后约1周出院,出院后继续康复训练,当肩关节前屈≥150°、外展≥130°、外旋≥35°、内旋≥75°时,逐步减少锻炼次数及强度,直到接近正常活动度为止。

2 结果

患者均获得随访,时间9～15个月。患者均未发生明显的术后并发症。末次随访时，疼痛VAS评分较术前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)；肩关节活动度各个方向均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05 )；见表1。

表1 关节镜下粘连松解手术前后VAS评分、肩关节活动度比较

典型病例见图2、3。

图2 患者,女,45岁,右肱骨近端骨折术后并发创伤后肩周炎,采用关节镜下粘连松解术治疗 A.切开复位内固定术前X线片,显示肱骨近端粉碎性骨折；B.切开复位内固定术后6个月X线片,显示骨痂生长,内固定位置良好；C.关节镜下粘连松解术前1个月右肩关节功能照片,前屈、外展、外旋、内旋受限；D.关节镜下粘连松解术后1个月右肩关节功能照片,前屈、外展、外旋、内旋活动度明显改善 图3 患者,女,51岁,右肩胛骨骨折术后并发创伤性肩周炎,采用关节镜下粘连松解术治疗 A.关节镜下粘连松解术前右肩关节功能照片,前屈、外展、外旋、内旋受限；B.术后1.5个月右肩关节功能照片,前屈、外展、外旋、内旋活动度明显改善

3 讨论

3.1 创伤后肩周炎的治疗由高能量损伤导致的肩部骨折、脱位、软组织挫伤等,若治疗及康复锻炼不及时,局部血液循环障碍,可引起肌腱、韧带、关节囊等慢性非特异性炎症,肩袖间隙滑膜增生充血,关节囊及韧带粘连,遗留肩关节慢性疼痛和运动功能障碍,形成创伤后肩周炎[1]。目前对创伤后肩周炎的治疗主要以缓解疼痛、改善肩关节功能活动为目标,早期可通过自身功能锻炼、中药外敷及理疗等获得良好的疗效。张舒涵[2]报道,通过易化牵伸术结合软组织疗法治疗创伤后肩周炎疗效良好。曾明军等[3]在肌骨超声引导下采用内热针技术治疗早期创伤后肩周炎患者,治疗后患者肩部疼痛症状均明显减轻,肩关节活动度均明显改善。然而,当创伤后肩周炎发病到冻结期后,肩袖间隙滑膜增生充血,关节囊及韧带广泛粘连,加上肩部创伤后患者依从性差,通过功能锻炼、针灸理疗等非手术治疗效果往往不理想。随着关节镜技术及设备的不断发展,肩关节镜下松解术已成为原发性肩周炎治疗的首选术式[4-5]。而对于创伤后肩周炎患者是否也可行肩关节镜下松解术及其治疗效果如何,目前相关文献报道不多。焦弘升[6]对 61 例肱骨近端骨折术后并发冻结肩患者采用肩关节镜下联合关节松解、内固定装置取除术,术后肩关节活动度均明显改善,UCLA 评分及 ASES 评分均显著提高。本研究采用关节镜下粘连松解术治疗30例创伤后肩周炎患者,术中镜下可见肩关节滑膜充血增生,关节囊广泛增生肥厚,关节腔间隙变窄,在直视下对粘连区及挛缩的关节囊进行切开和松解,术后配合肩关节主、被动功能锻炼,末次随访时VAS评分、肩关节活动度均较术前明显改善,疗效确切。

3.2 关节镜下粘连松解术操作要点① 手术体位的选择：创伤后肩周炎由于关节囊、韧带及肩袖组织广泛粘连,盂肱关节间隙缩窄,不利于关节镜操作,为扩大盂肱关节腔容积,可采用健侧卧位、患肢外展位悬吊牵引,将缩窄的盂肱关节腔隙适当扩大,充分暴露手术视野,以利于关节镜下操作。但侧卧位牵引要注意避免牵引时间过长或牵引重量太大引起腋神经、臂丛神经的牵拉伤,以及骨性突出部分的压疮[7]。② 关节镜下松解的范围：学者对镜下松解的范围一直存在争议。Smith et al[8]建议对关节囊选择性松解,在前、上方关节囊松解后再根据术中肩关节活动度决定关节囊松解范围。我们认为,可根据术前肩关节影像学及术中探查情况对肩袖间隙、关节囊选择性的松解,在前方入路逐步松解肩袖间隙、盂肱中韧带、盂肱下韧带前束及腋囊,直至可见肩胛下肌肌腹为止,后方入路逐步松解盂肱下韧带后束及腋囊,松解肱三头肌长头肩胛盂止点,镜下可见关节囊U形松解彻底,各个方向被动活动肩关节无明显阻力后方可结束手术。③ 巧用射频电刀：避免一次性彻底松解,以防损伤肩袖及腋神经等组织。

3.3 术后肩关节功能锻炼肩关节功能锻炼对镜下粘连松解术后疗效的影响也具有重要的意义。我们认为,由于术中将粘连的肩袖间隙、挛缩的关节囊等彻底松解,阻碍肩关节活动的因素已解除,肩关节主动及被动活动度将明显改善,但仍需鼓励患者进行规范的、适度的肩关节功能锻炼,以防肩关节再粘连以及肩部软组织挛缩。基于此,我们常指导创伤后肩周炎粘连松解术后患者早期进行相应功能锻炼。① “爬墙”运动：患肢前屈上举及外展上举,手指贴墙壁逐渐向上爬行练习。② “Dugas征”练习：患肢肘屈曲,前臂绕过胸廓前方,手指触摸对侧肩部,尽力使肘关节内侧靠近胸腹部,做内收功能训练。③ “摸背”练习：前臂绕过背部,拇指朝上,尽力使拇指靠近对侧肩胛骨下角,作后伸-内旋功能训练。④ “木棍摇摆”练习：双上臂紧贴身体两侧,分别屈肘90°使前臂平行地面,双手握紧合适大小的木棍,健侧肢体用力使木棍左右摇摆,患侧被动外旋训练。早期训练可能存在一定疼痛,嘱患者以自我感觉轻微疼痛为最大运动幅度,循序渐进,逐渐增加运动量,每天锻炼3～4次,每次约0.5 h为宜,切忌时间过长或运动幅度过大,避免对肩部造成二次损伤。

综上所述,关节镜下粘连松解术治疗创伤后肩周炎可彻底松解粘连关节囊及肩袖间隙,具有创伤小、并发症少、疗效确切等优点。