李文强 吴文莲 泸州市中医医院功能科 （四川 泸州 646000）

内容提要： 目的：探讨超声与X射线透视引导对下肢静脉曲张泡沫硬化疗效的差异，为临床在选择采用何种引导方式提供参考。方法：对已经进行下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的患者89例的治疗后效果进行回顾性研究。结果：超声引导下的42例患者出现并发症共3例，患处闭塞39例，X射线透视引导下47例中出现并发症2例，患处完全闭塞44例。两者之间无统计学差异（P＞0.05）。结论：超声与X射线透视引导对下肢静脉曲张泡沫硬化疗效无明显差异，但由于超声具有操作简单、对身体无害，可作为临床的首选。

下肢静脉曲张是比较常见的静脉系统疾病，为下肢浅表静脉发生扩张、延长、弯曲成团状，发病晚期常导致浅静脉血栓形成，甚至可并发慢性溃疡，该病一般在中年男性及长时间负重或站立者中比较多见[1]。既往该病在临床多采用外科手术治疗。近年来，对下肢静脉进行微创治疗越来越被广大患者接受，本文通过对本院2013年6月～2016年6月共89例患者在超声或者DSA引导下的聚多卡醇治疗后情况进行回顾性分析，并做如下报告。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2013年6月～2016年6月在本院因下肢静脉曲张而进行微创治疗的患者89例，其中，男48例，女41例。平均（51.5±9.5）岁，该样本的所有病例均能满足注射聚多卡醇的适应症；同时曲张静脉血管管径应＜10mm。所有患者在治疗后3个月均进行复查，检查医师为从事血管超声诊断5年以上的高年资医师。

1.2 方法

仪器：使用设备为GE LOGIQ E9 9L探头。X射线设备为Siemens AG artis zee III ceiling。泡沫硬化剂使用1%的聚多卡醇（商品名安束喜），由德国Hameln Pharmaceuticals GmbH公司生产，使用剂量不超过每公斤体重2mg。

1.2.1 DSA在该病的治疗时采用的办法为：常规消毒铺巾后在X射线的透视下引导注入一定量的非离子型对比剂，对靶静脉进行造影，使该段血管充分的显影，后在充分显影的浅静脉中注入泡沫硬化剂，当造影剂被泡沫硬化剂取代且仅有少量泡沫硬化剂进行浅、深静脉交通支则停止注入，整个过程X射线进行3次曝光，必要时可多增加一次，见图1。

图1. 患者行DSA检查及硬化治疗

1.2.2 超声引导。患者取站立位，先由超声对患者大隐静脉主干情况、小腿曲张静脉程度、深浅静脉交通支情况进行初步评估，并对交通支和大隐静脉主干走行进行画线。在患者平卧位后对目标区域消毒铺巾，彩超探头套上一次性无菌塑料袋并进行结扎，由手术者向目标血管注入泡沫硬化剂，超声进行实时监控，了解靶血管造影剂充盈情况，一旦发现有稍强回声泡沫硬化剂进入深、浅静脉交通支则立即停止注射。对没有泡沫区域进行下一次注射，循环至硬化完成为止，见图2。

图2. 另一患者行彩超引导下硬化治疗

1.2.3 复查。3个月后进行双下肢浅静脉的常规扫查，以确定患者注射效果，扫查方式为连续不间断已硬化的靶血管区域。出现距体表＜0.8cm的浅静脉中存在管径＞0.2cm，管径长度＞0.5cm，能压瘪，CDFI：血管内出现血流信号，视为复发。将患者出现如下症状列为并发症：术后色素沉着、注射时疼痛、注射后疼痛及发痒等归入轻度并发症；术后皮肤出现坏死、神经系统损伤、血栓性深浅静脉炎、一过性的视觉障碍、血尿属于中度并发症；过敏反应、深静脉血栓、肺栓塞等视为严重并发症[2]。

1.3 统计学分析

软件使用SPSS 10.0，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2.结果

89例X射线及超声引导下的患者术后症状站立位血管突出程度、溃疡等现象均有大幅度改善，3个月后复查彩超发现两个引导方式下均有少数患者出现复发，复发情况见表1。89例X射线及超声引导下的患者中有5例出现并发症，其中以术后短暂时间的胀痛4例，有1例X射线引导下的患者并发症表现以刺痒为主，未见重度及以上的并发症，统计情况见表2。对复发情况和并发症情况进行χ2检验，显示2种引导方式不具有明显的统计学差异（P＞0.05）。

表1. 89例X射线及超声引导下的患者手术成功情况

表2. 89例X射线及超声引导下的患者手术并发症发生情况

3.讨论

大隐静脉曲张患者目前采取的治疗发生包括：常规外科手术治疗，这种治疗方式历史悠久，疗效较为确切，但操作流程比较繁琐，患者具有明显的疼痛感[3]。2000年前后，腔内激光和射频消融术应用于临床后，患者更愿意接受前述两个治疗方式。研究表明[4]，激光消融术和传统手术的术后效果相比，激光消融在阻止静脉反流方面稍有逊色，但是差异很小，没有统计学意义。2009年Vanden Bos[3]在使用超声观察来进行大隐静脉曲张的治疗，这种微创技术具有较激光消融更加明确的疗效，他认为：该种微创治疗可以达到甚至超过像传统外科手术的效果，且具有减少痛苦，更加美观，安全性高，更方便而费用却更低[5]。黄浩等[6]研究后认为在整体疗效上，超声引导下的下肢静脉曲张治疗要明显优于传统手术方式。微创治疗中X射线引导下的静脉曲张治疗和超声引导下的治疗属于不同成像模式下的同一种治疗方式。

超声引导下的治疗较X射线引导下的治疗，具有如下优势。第一，超声可以实时引导将针精准刺入目标静脉，降低误穿或者漏穿的风险，提高一次性穿刺成功率，对周围组织损伤较小，尤其在针对管径较小的静脉进行治疗时意义更大；第二，超声检查易于发现硬化剂是否顺利进入目标静脉。由于泡沫硬化剂和背景血管内血流在超声图像上具有较高的对比度，其呈现的高回声具有类似造影剂的效果；第三，超声具有实时显示功能，能准确地观察到泡沫是否已经进入到深、浅静脉交通支，及时给手术者以提醒；第四，超声具有良好的重复性且不存在辐射，安全性好。但是，相比于DSA，超声检查也存在着如下的局限性：第一，前者在观察交通支上更为清楚和全面，给予穿刺者信心；第二，前者在何时停止注射泡沫时具有较好期相性。

该组患者的总术后复发率为6.74%，低于Hamel Desnos C等报道的20%术后曲张复发率，主要原因是由于该组病例的完成时间较前者报到的时间晚了近10年，具有较为充足的技术的历史积累；其次完成该项工作的均为反复合作的配对熟练人员；再次由于科室在较为严重的病例一般不选择微创而选择手术治疗。该组患者中超声与X射线在患者术后复发率方面无明显差异，其原因可能在于对该组患者的不管是X射线还是超声引导，其手术者均为同一组人员，另外，也有可能是由于该样本量不足，不能有效地统计出两者之间的差距。

该组患者的总并发症发生率约5.62%，由于并发症主要产生的原因主要为泡沫硬化剂通过隐股交界和深浅交通支进入深静脉。而进入量的多少，往往与并发症的严重程度有关。由于超声能实时监测临近区域的泡沫流向，加之泡沫和血液呈高对比，较易观察，故而并发症的发生较X射线引导组略低。

综上所述，超声引导和X射线引导两者在疗效、并发症上无明显差异。超声引导对超声检查操作者的要求更高，不过超声由于其能引导穿刺靶血管、实时判断有无造影剂流入深静脉、短时间在此复核有无靶血管遗漏、无辐射等优势，可作为临床引导的优先选择。由于本组患者数量较少，不能完全代表两个引导方式的优劣，但可为临床选择引导方式提供一种参考。