杨士松 阜新市中心医院神经外科 （辽宁 阜新 123000）

内容提要： 目的：对比高血压性基底节区出血采用神经内镜微创手术和小骨窗开颅显微手术的效果。方法：选取2016年10月～2019年10月本院收治的高血压基底节区脑出血患者78例，按照不同治疗方法分为2组，对比组予以小骨窗开颅显微手术治疗，实验组实施神经内镜微创手术治疗，并对两组手术相关指标、颅内压以及并发症情况予以比较。结果：实验组手术时长、术中出血量以及住院天数均少于对比组（P＜0.05）；实验组血肿清除率高于对比组（P＜0.05）；实验组手术后3d颅内压水平比对比组低（P＜0.05）；实验组并发症发生率低于对比组（P＜0.05）。结论：与小骨窗开颅显微手术相比，神经内镜微创手术对高血压性基底节区出血的治疗效果更确切，并发症与恢复时间都较少。

高血压脑出血属于一种急性脑血管疾病，具有发病快、病情严重的特点，具有较高的致残率与病死率，脑基底节区为主要出血部位[1]。小骨窗开颅显微手术时对此病治疗的常用方法，可将血肿占位有效清除，但对脑疝与术前意识状态不佳者的治疗效果不理想，对大脑神经功能很容易造成损伤。神经内镜下微创手术可治疗整个神经系统，对脑组织损伤小，充分暴露术区视野，可有效止血，便于将深部血肿死角充分清除[2]。现对比分析高血压性基底节区出血采用神经内镜微创手术和小骨窗开颅显微手术治疗效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

于2016年10月～2019年10月选取本院收治的高血压基底节区脑出血患者78例，按照不同治疗方法分为2组，对比组39例患者中，有男23例，女16例，年龄52～66岁，平均（59.53±7.75）岁；血肿量30～58mL，平均（42.56±11.54）mL。实验组39例患者中，有男25例，女14例，年龄53～67岁，平均（60.45±7.68）岁；血肿量30～60mL，平均（43.54±11.74）mL。总结两组血肿量等情况没有明显区别（P＞0.05）。

1.2 方法

对比组：实施气管插管静脉复合麻醉，予以耳前斜切口小骨窗显微镜下血肿清除术。于耳前作为斜切口，长度在60～70mm左右，顺着顶结节方向；沿着颞肌纤维将颞肌切开，选择后颅窝牵开器使术野有效扩大，咬骨窗为4cm×5cm，底部尽可能至中颅窝底，将硬膜呈放射状切开，使侧裂池分暴充露，置入手术显微镜。若脑压高于脑组织外膨，可在颞上回没有血管的区域，在CT定位作用下选择脑穿刺针刺入血肿腔，对部分血肿进行抽吸；在脑压降低后，显微镜下对侧裂池蛛网膜进行解剖，蛇形牵开器牵开颞叶，使岛叶皮层完全暴露，于血肿量最大与距离岛叶皮层最近层面上的没有血管区域，将岛叶皮层切开暴露血肿腔，进入血肿腔后，显微镜下将血肿慢慢清除。血肿腔壁覆盖脑棉，从浅到深，血肿清除后将脑棉取出，从内到外，将止血纱覆盖血肿腔四壁；针对血肿破入脑室患者术中首先行侧脑室穿刺脑室外引流手术处理。

实验组：实施气管插管静脉复合麻醉，患者通过CT检查后，在血肿量最大的CT层面与血肿中心，与颅骨内板最近位置当做颅骨钻孔处理，随后以骨孔为核心做长度为30～40mm的直切口，随后于颅骨钻一骨孔，直径为15～20mm。将硬膜切开后，局部皮层脑组织予以双极电凝数毫米，并稍做切开。借助组合式神经内镜外鞘顺着CT显示穿刺方向予以穿刺处理，构建微创内镜手术通路，术者借助神经内镜外鞘于内镜辅助下将脑内血肿清除。于内镜下充分暴露手术视野，对不同角度血肿腔壁充分止血，并进行确认，充分止血后用止血纱将血肿腔壁覆盖。术后于神经内镜下将血肿腔外引流管置入。将神经内镜外鞘退出，将明胶海绵填入骨孔，缝合皮肤。血肿腔引流管通常留置3d～1周后拔除。因术中血肿清除充分，术后通常不需局部应用尿激酶。合并脑积水与脑室铸型者，于该术前行侧脑室穿刺脑室外引流手术处理。

1.3 观察指标

记录两组手术相关指标（手术时长、术中出血量、血肿清除率以及住院天数）、颅内压以及并发症（包括尿路感染、肾功能不全、肺部感染以及消化道出血）情况。

1.4 统计学分析

按照软件SPSS21.0处理，计数资料（如并发症）与计量资料（如血肿清除率）用%、±s表示，检验用χ2、t，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术相关指标

实验组手术时长、术中出血量以及住院天数均少于对比组（P＜0.05）；实验组血肿清除率高于对比组（P＜0.05），见表1。

表1. 手术相关指标(±s)

表1. 手术相关指标(±s)

分组 例数 手术时长(min)术中出血量(mL)血肿清除率(%) 住院天数(d)对比组 39 160.15±16.63 259.86±26.32 81.22±8.36 18.17±1.87实验组 39 118.06±12.12 40.39±4.76 90.48±9.05 14.46±1.52

2.2 颅内压比较

手术后3d两组颅内压水平均比手术前低，且实验组手术后3d颅内压水平比对比组低（P＜0.05），见表2。

表2. 颅内压比较(±s,mmHg)

表2. 颅内压比较(±s,mmHg)

分组 例数 手术前 手术后3d t P对比组 39 32.96±3.46 24.33±2.52 12.5909 0.0000实验组 39 32.86±3.47 20.37±2.06 19.3289 0.0000

2.3 并发症

实验组并发症发生率2.56%（1/39），低于对比组的23.07%（9/39），P＜0.05。

3.讨论

高血压性基底节区出血属于一种病死率最高的脑血管疾病，临床通常采用手术治疗，手术治疗可使血肿占位效应显著减轻，使脑内局部缺血情况充分改善，使血肿分解释放的相关毒性物质引发的损害尽可能降低，进而使患者的预后有效改善[3]。

神经内镜微创手术能够借助皮肤只有30～40mm长与直径只有15～20mm的常规骨孔，不需要做骨瓣，可在内镜作用下对深部脑内血肿快速且完全的清除，将常规开关颅等操作

流程有效避免。本研究显示：神经内镜微创手术的手术时间、出血量、住院天数、血肿清除率、颅内压与并发症情况均小骨窗开颅显微手术，认为是神经内镜具有较好的深部放大视野，使脑内深部结构有效暴露，进而使手术效率与血肿清除率显著提升；且神经内镜可将患者的手术血肿有效清除，使脑内血肿导致的继发性病理损害与生理损害明显减少[4]。且术中对术区脑组织牵拉程度小，对脑组织损伤小，这也是该手术另一优点。

总之，神经内镜微创手术具有安全、创伤小与恢复时间短等优势，其在高血压性基底节区出血的治疗效果高于小骨窗开颅显微手术。