杜玉茱， 兰向东， 赵 鑫， 贾春生， 王建岭， 王艳君△

(1.河北中医学院，石家庄 050020；2.河北中医学院第一附属医院、河北省中医院，石家庄 050011)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis ，KOA)属于骨关节炎(osteoarthritis ，OA)的一种，又称膝关节增生性关节炎、退行性膝关节炎等，是以膝关节软骨变性、骨质增生、软骨下骨板囊性变为主要病理特点的一种慢性骨关节疾患，其主要症状表现为膝关节疼痛、肿胀、积液等，伴不同程度的功能障碍，少数患者关节周围肌肉萎缩[1]。OA在我国65岁以上人群中发病率高于50%，且预计在2020年将成为第四大致残性疾病，而我国症状性KOA的患病率更是高达8.1%[2]。基于庞大的患病人口基数，针对KOA的治疗方法种类繁多，主要治疗目的在于减轻症状、减少致残，早期以保守治疗为主，包括非甾体类抗炎药、氨基葡聚糖等西药及活血化瘀中药的内服、透明质酸的关节内注射以及诸如针刺、穴位贴敷在内的传统针灸疗法的应用等，不同疗法各具利弊。课题组基于前期对腹针疗法的数据挖掘研究发现，KOA作为腹针疗法的优势病种[3]，其临床疗效优势颇为显著，故针对腹针疗法治疗KOA的临床确切疗效展开系统评价分析，以期得到可靠佐证。

1 资料与方法

1.1 文献检索

研究涉及文献源于中国学术文献总库(CNKI)、万方数据库(CSPD)、维普数据库(VIP)、PubMed数据库、Cochrane Library、CBM数据库、Embase数据库等在内的7个中英文数据库。中文检索主题词为(腹针OR针灸)AND (骨性关节炎OR膝骨性关节炎OR膝关节骨性关节炎OR 膝退行性关节炎OR退行性膝关节病 OR 膝关节痛)；英文检索主题词为(abdominal acupuncture OR acupuncture)AND(OA OR osteoarthritis OR KOA OR knee osteoarthritis OR knee-joint pain)，检索时间范围为2019年12月30日之前已发表的腹针疗法治疗KOA的全部文献。

1.2 文献纳入标准

研究对象是确诊为KOA的患者，有明确的诊断标准(如《骨关节炎诊治指南2007版》、美国风湿病学会KOA诊断标准等)[4，5]及规范的疗效评价标准(如《中医病证诊断疗效标准》《中药新药临床研究指导原则》、Lysholm膝关节功能评分、WOMAC评分量表等)[6-9]；文献研究类型为随机对照研究(RCT)；研究的治疗组以腹针疗法为主(如治疗组有其他配合疗法辅助应用，则对照组疗法以该配合疗法单独应用)，对照组治疗方法为不同于腹针的其他疗法；结局指标为总有效率。

1.3 文献排除标准

治疗组以腹针疗法为辅助疗法的研究；治疗组与对照组均采用腹针疗法治疗，只是比较不同腹针选穴疗效差异的研究；重复发表的文章；数据信息不完整的文章。

1.4 文献审核

按上述纳入及排除标准针对检索所得腹针疗法治疗KOA的原始文献进行筛选，并进一步核对拟纳入文献的细节信息(包括随机方法、诊断及疗效标准细则、纳入研究病例数、总有效率准确性等)。文献筛选及审核工作由至少2名及以上课题组成员交叉完成，针对存在争议和分歧的研究需经课题组集体探讨后决定是否纳入。

1.5 特征分析

针对纳入研究的详细信息进行提取与分析，涉及内容包括纳入研究治疗组与对照组病例数、患者年龄、病程、干预措施、疗效评价指标、治疗时间及研究结果等数据。

1.6 方法学评价

采用Cochrane 手册提供的Risk of Bias 工具针对纳入研究进行方法学质量评估[10]。其评价包括选择偏倚(随机序列的产生和分配隐藏)、实施偏倚(盲法)、测量偏倚、损失偏倚(不完整的数据)、报告偏倚、其他偏倚等6个条目，每个条目的评价标准分别为低风险、不清楚和高风险。

1.7 统计学方法

采用Cochrane Community提供的Review Manager 5.3软件针对纳入研究进行Meta分析[11]。利用I2值评估纳入研究的异质性，当I2<50% 时表明纳入研究为低异质性，采用固定效应模型(FE)进行分析；当I2>50% 时表明纳入研究异质性较高，采用随机效应模型(RE)进行分析，同时针对纳入研究异质性的原因进行分析[12]。计数资料采用RR(相对危险度)值及其95%CI (confidence interval, CI)表示，计量资料采用WMD(weight mean difference, 权重均数差)为其统计效应值。应用统计软件绘制Meta分析森林图，观察合并效应量是否具有统计学意义，并根据纳入研究数量决定是否需要绘制漏斗图，针对纳入研究的偏倚情况进行分析。

2 结果

2.1 文献检索及纳入结果

图1示，按拟定检索词检索所得原始文献9509篇(中文文献8486篇，英文文献1023篇)，经既定筛选标准逐步筛选后，纳入符合标准的研究10项，均为中文文献，发表时间为2008年至2017年。

图1 文献筛选流程图

2.2 基本特征分析

2.2.1 研究对象及干预措施 纳入10项研究共涉及病例892例，其中治疗组456例，对照组436例，患者年龄为40～80岁之间，病程跨度较大，在2周～30年之间。纳入病例总治疗时间在2周～3个月之间，治疗组腹针疗法总治疗次数在9～30次之间。干预措施分析结果显示，纳入研究中治疗组为腹针疗法单独应用研究2项[13，14]，均比较腹针疗法与传统体针治疗KOA的疗效差异；余9项研究治疗组均以腹针疗法为主，同时采用其他配合疗法(配合疗法涉及温针灸[15，16]、西药口服[17，18]、传统体针[19]、红外线照射[20]、中药熏蒸[21]和玻璃酸钠关节腔注射[22]等6种)共同治疗，均比较腹针疗法加之相应配合疗法共同应用与相应配合疗法作为对照单独应用对KOA的疗效差异，研究结果均为治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义。

2.2.2 结局指标 表1示，结局指标分析结果显示，纳入10项研究的共同疗效评价指标为总有效率，总有效率评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》的研究4项[13,15，16,22]，参照《中药新药临床研究指导原则》的研究2项[18，19]。除总有效率指标外，纳入研究疗效评价指标还涉及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[23]、美国纽约特种外科医院膝关节功能评分(hospital for special surgery knee score，HSS)[24]、Lysholm膝关节评分[25]等治疗前后积分变化情况，其中3项研究[17,19，20]治疗前后VAS评分结果显示，腹针组疗效优于对照组。另2项研究则显示，前期治疗后腹针组VAS评分改善情况优于对照组，而2组远期随访无差异[18]或对照组优于治疗组[13]。2项研究[17，18]HSS功能评分结果显示，腹针组疗效优于对照组，差异有统计学意义。另2项研究[14,19]Lysholm膝关节评分积分改变情况显示，腹针组优于对照组，1项研究[13]结果显示2组比较差异无统计学意义。纳入研究提及随访情况的仅2项[18,22]，提及脱落病例的仅2项[18,20]。

表1 纳入研究基本特征

纳入研究治疗频次及总治疗时间疗效评价标准和观察指标随访脱落病例研究结果张 倩2013[13]T.3次/周,3周/疗程,3周C.3次/周,3周/疗程,3周总有效率采用《中医病证诊断疗效标准》;疼痛评分釆用VAS评分;膝关节功能评分采用Lysholm评分未描述无总有效率治疗组优于对照组;VAS评分:2组治疗4次后治疗组改善优于对照组;2组治疗9次后对照组改善优于治疗组;Lysholm膝关节功能评分:治疗9次后组间比较差异无统计学意义蒙昌荣2008[14]T.5次/周,4周C.5次/周,4周总有效率采用Lysholm膝关节功能评分积分变化情况未描述无总有效率治疗组优于对照组;Ly-sholm膝关节功能评分治疗组优于对照组李其友2017[15]T.5次/周,4周C.5次/周,4周总有效率采用《中医病证诊断疗效标准》;膝关节功能评分采用WOMAC量表;血清VEGF、Ang-1水平;SF-36量表未描述无总有效率治疗组优于对照组;WOM-AC量表评分,血清VEGF、Ang-1水平,SF-36量表评分均为治疗组改善优于对照组郭 瑾2016[16]T.1次/d,10次/疗程,1月C. 1次/d,10次/疗程,1月总有效率采用《中医病证诊断疗效标准》;疼痛评分釆用NRS-10评分未描述无总有效率治疗组优于对照组;NRS-10评分治疗组改善优于对照组王 晶2017[17]T.10次/月,3月C.2次/d,1月/疗程,3月总有效率采用骨科疾病的分类与分型标准(2015);疼痛评分釆用VAS评分;膝关节功能评分采用HSS评分未描述无总有效率治疗组优于对照组;VAS评分治疗组改善优于对照组;HSS评分治疗组优于对照组葛鸿庆2012[18]T.10次/月,3月C.3次/d,3月总有效率采用《中药新药临床研究指导原则》(2002试行版)的中医证候积分变化情况;疼痛评分釆用VAS评分;膝关节功能评分采用HSS评分1个月;2个月30/150总有效率治疗组优于对照组;VAS评分治疗组改善优于对照组;HSS评分治疗组优于对照组。随访1月:VAS评分治疗组改善优于对照组;HSS评分治疗组优于对照组。随访2月:治疗组与对照组VAS评分及HSS评分差异无统计学意义许天兵2017[19]T.6次/周,6次/疗程,2周C.6次/周,6次/疗程,2周总有效率采用《中药新药临床研究指导原则》(2002试行版)的中医证候积分变化情况;疼痛评分釆用VAS评分;膝关节功能评分采用Lysholm评分未描述无总有效率治疗组优于对照组;VAS评分治疗组改善优于对照组;Lysholm膝关节功能评分治疗组优于对照组郑芳芳2016[20]T.6次/周,4周C.6次/周,4周总有效率依据 Lequesen 膝关节评分积分变化情况;疼痛评分釆用VAS评分未描述3/65总有效率治疗组优于对照组;VAS评分治疗组改善优于对照组吕细华2016[21]T.1次/d,6次/疗程,1月C.1次/d,6次/疗程,1月总有效率采用WOMAC量表未描述无总有效率治疗组优于对照组;WOM-AC评分治疗组优于对照组姬成茂2017[22]T.6次/周,6次/疗程,4周C.1次/周,4次/疗程,4周总有效率采用《中医病证诊断疗效标准》6个月无总有效率治疗组优于对照组

2.3 纳入研究方法学质量分析

图2、3示，采用Risk of Bias 工具针对纳入10项研究进行方法学质量评估。结果显示随机序列产生方面，纳入研究6项[13-16,21，22]均采用正确随机分组方法(随机数字表法、投币法等)；2项研究[18，19]提及采用随机分组方法(按就诊顺序等)，但具体操作不详。经3名研究人员审核后确定其可能存在较高偏倚风险；另2项研究[17,20]提及随机分组，但具体随机方法不详。纳入10项研究均未提及分配隐藏及盲法实施情况，风险未知。结局评价方面仅1项研究提及采用盲法[18]，余9项研究均未提及。纳入10项研究数据均完整提供，按各自既定结局指标详细描述具体结果，故此项偏倚均为低风险。

图2 纳入研究偏倚分析图

2.4 Meta分析

2.4.1 总有效率分析 图4示，将纳入10项研究根据干预措施不同进行亚组分析，异质性检验结果为(I2=39.6%)，表示低度异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。2项研究[13，14]结果显示，“腹针vs传统体针”总有效率(RR=1.07，95%CI[0.97,1.17]，P=0.16)，差异无统计学意义；2项研究[15，16]结果显示，“腹针+温针灸vs温针灸”总有效率(RR=1.25，95%CI[1.07,1.46]，P=0.006)，差异有统计学意义；2项研究[17，18]结果显示，“腹针+西药口服vs西药口服”总有效率(RR=1.33，95%CI[1.14,1.56]，P=0.004)，差异有统计学意义；1项研究[19]结果显示，“腹针+传统体针vs传统体针”总有效率(RR=1.32，95%CI[1.05,1.65]，P=0.02)，差异有统计学意义；1项研究[20]结果显示，“腹针+红外线照射vs红外线照射”总有效率(RR=1.46,95%CI[1.06,2.01]，P=0.02)，差异有统计学意义；1项研究[21]结果显示，“腹针+中药熏蒸vs中药熏蒸”总有效率(RR=1.15, 95%CI[0.97,1.36]，P=0.10)，差异无统计学意义；1项研究[22]结果显示，“腹针+玻璃酸钠注射vs玻璃酸钠注射”总有效率(RR=1.21, 95%CI[1.05,1.40]，P=0.009)，差异有统计学意义。

2.4.2 VAS及HSS评分分析 图5、6示，纳入研究中有5项[13,17-20]针对腹针组与对照组治疗后的VAS评分进行比较，结果显示2项研究[17，18]表明，“腹针+西药口服vs西药口服”(MD=-1.18，95%CI[-1.48,-0.89]，P<0.00001)，差异有统计学意义；此2项研究同时对治疗组与对照组HSS膝关节功能评分进行对比，结果显示(MD =5.57，95%CI[2.83,8.31])，P<0.0001)，差异有统计学意义。1项研究[13]结果显示，“腹针vs 传统体针”VAS评分(MD=-0.30，95%CI[-0.90,0.30]，P<0.33)，差异无统计学意义；1项研究[19]结果显示，“腹针+传统体针vs传统体针” VAS评分(MD=-0.71，95%CI[-1.12,-0.30]，P<0.0006)，差异有统计学意义；1项研究[20]结果显示，“腹针+红外线照射vs红外线照射” VAS评分(MD=-1.18，95%CI[-2.12, -0.24]，P<0.01)，差异有统计学意义。

图5 纳入研究VAS评分meta分析

图6 纳入研究HSS膝关节功能评分meta分析

2.4.3 Lysholm评分分析 图7示，3项研究[13，14,19]针对腹针组与对照组Lysholm膝关节功能评分进行比较，结果2项研究[13，14]表明，“腹针vs传统体针”(MD=0.92，95%CI[-0.55,2.40]，P<0.22)，差异无统计学意义；1项研究[19]结果显示，“腹针+传统体针vs传统体针” Lysholm评分(MD=11.84，95%CI[8.10,15.58]，P<0.00001)，差异有统计学意义。

图7 纳入研究Lysholm膝关节功能评分meta分析

2.4.4 偏倚分析 图8示，纳入10项研究偏倚分析漏斗图显示，对称度欠佳，表明纳入研究存在偏倚的可能。而鉴于前述针对纳入研究的选择性发表偏倚分析评估结果所示，10项研究结果均为低风险(图2-3)，故潜在偏倚存在可能与纳入研究样本量较小、缺乏大样本多中心RCT研究等有关。

图8 纳入研究漏斗图

3 讨论

KOA属于中医痹病、骨痹范畴，其发病根本原因在于正气不足，复受外邪侵袭，感六淫邪气致肌肉、关节、经络痹阻、气血运行不畅而成，其常见致病因素还包括劳损及外伤等[26，27]。中医对本病的治疗以滋补肝肾、祛风散寒、除湿清热、舒经通络、活血散瘀等作为主要原则，应用包括中药内服在内的中医内治方法以及中药敷贴、外洗、熏蒸、针刺、艾灸、推拿、穴位注射、针刀松解等多种中医外治方法进行治疗，并取得很好疗效[28]。腹针疗法为薄智云经过多年临床实践总结而创立的区别于传统针刺的微针疗法，其以中医理论为基础，以神阙调控系统为核心，结合腹部全息概念，通过对腹部穴位的针刺达到调理全身脏腑和经络气机的作用，其区别于传统针刺的最大特点在于针刺的无痛性，并兼具安全与高效[29]。

腹针疗法在临床广泛应用并获得良好收效。大量临床研究表明，腹针疗法对KOA疗效尚佳，故本研究旨在为其确切疗效优势提供统计学支持。首先，文章纳入与排除标准的制定方面，将纳入RCT研究严格限定在两方面，一是腹针疗法单独应用与其他对照疗法治疗KOA的疗效差异比较；二是腹针疗法作为主要疗法加之相应配合疗法后，与单独应用该配合疗法治疗KOA疗效差异比较，目的是为探析在KOA的临床治疗中，腹针疗法单独应用的替代疗效及其作为主要疗法时的增益疗效是否确切可靠。而经筛选后最终纳入的10项研究，分别将腹针疗法与传统体针疗效进行单独对比，另将腹针配合温针灸、西药等疗法的增益疗效与对照组进行对比，虽涉及疗法不多，纳入比较疗法存在一定局限，但纳入标准较为严格的同时，所得Meta分析结果也更加可靠，具有更佳的临床指导意义。其次，纳入研究质量方面，尚存在纳入患者病程跨度较大、总治疗次数差异明显等问题。但纳入10项研究各项结局指标均详细报告，不存在结局指标数据缺失情况，提升了疗效结果的可靠性，且腹针组取穴处方相似度好，也可为腹针选穴提供参考。纳入10项RCT研究在随机化分组方面，六成研究为低偏倚风险，此结果表明在循证医学引领下，国内针灸临床研究也较之以往更加注重RCT中随机化的正确实施问题。纳入研究仅1项提及结局评价采用盲法，余9项研究均未提及分配隐藏及盲法实施情况，而分配隐藏及盲法实施直接影响到随机化方案是否能真正实现其随机目的，真正客观的评价治疗组与对照组的疗效差异，故此部分为影响纳入研究方法学质量的最大潜在偏倚风险因素，也应引起后续RCT研究设计方案的重视。

纳入研究的Meta分析结果显示，腹针疗法配合温针灸相较温针灸单独应用疗效更佳；腹针疗法配合西药口服相较西药单独应用其总有效率及HSS膝关节功能评分提升和VAS疼痛积分的改善方面均有优势；以腹针疗法为主，加之相应配合疗法(传统体针、红外线照射、玻璃酸钠注射)的3项研究Meta分析结果亦显示，腹针组疗效优于对照组，以上结果均提示，腹针疗法作为主要疗法其在KOA治疗中的增益疗效切实可靠。而另2项单独比较腹针疗法与传统体针疗效差异的研究显示，其差异无统计学意义，提示腹针疗法对KOA确有疗效，但其单独应用相较传统体针的疗效优势尚不明确。

本研究尚存在一定的局限性，如无法有效联系到原始文献的作者，以获取研究细节信息，导致提升纳入研究的潜在偏倚风险，以及纳入研究样本量小、缺乏灰色文献的纳入等问题。而本研究也为后续腹针疗法治疗KOA的RCT研究提供参考与建议：①规范试验设计(随机化方案、分配隐藏、盲法实施等)，招募足够样本量，最好进行研究方案的注册；②尽可能完善结局指标，引入除总有效率外的其他观察指标共同参与疗效评价以提升研究结果的临床意义；③完善随访与脱落病例记录，从而更加客观的评价腹针疗法对KOA的近期与远期疗效差异。