朱爽 张志娇 齐继鹏 吴洋

【摘 要】 甲襞微循环检测是一种可量化、无创、操作性和重复性强、便于随访的方法，可以直观地显示微血管病变情况，近年来逐渐受到风湿科临床医生的关注与重视。探讨甲襞微循环检测在常规风湿病中的特征变化及研究应用，发现其在系统性硬化症早期的分类诊断中占有重要的位置，所显示的微循环管袢形态、流态、流速、清晰度及袢周状态等诸多参数，都是评价微血管损伤程度的重要指标;在类风湿關节炎、系统性红斑狼疮、炎性肌病及未分化结缔组织病等其他自身免疫病中亦可见相应甲襞微循环改变。

【关键词】 风湿病;甲襞微循环;微循环特征;改变

微循环是指机体内微动脉和微静脉之间的血液循环，是机体组织细胞与血液进行物质交换的场所，其功能状态与结缔组织病（connective tissue disease，CTD）尤其是系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）密切相关。甲襞是人体内构型最简单的毛细血管，甲襞微循环检测（NVC）可对其所观察的指标进行量化分析并综合评估微循环状态，包括微循环清晰度、微血管管径（包括输入枝、输出枝及袢顶管径）、管袢数目、血液流速、红细胞聚集程度及袢周状态等指标，为临床分析病情、疾病诊治、判定预后及疾病随访奠定了坚实的基础，不同的疾病有不同的表现[1]，是反映机体微循环灌流状态的重要指标，并在一定程度上对机体各组织、器官及系统的大循环状态有所反映[2]。甲襞微循环状态与风湿病、外周血管病等密切相关，近年来逐渐被关注，但该检查仍未被普遍和广泛使用，初步探讨NVC在常见风湿病中的特征变化及研究

应用。

1 NVC概述

NVC又叫电子甲襞毛细血管镜检查，临床上作为一种活体、无创性的微血管病变检查方法，具有经济、无创、耗时少、操作简单、患者容易接受等优点，已被广泛应用于SSc患者的微血管病变评估。2013年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟已将NVC的异常纳入SSc分类诊断标准中[3]。然而对于SSc之外的其他自身免疫性疾病，NVC的临床应用报道相对较少，在其他风湿病中的特异性并没有SSc强。NVC很早便被应用于包括类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）在内的多种风湿病的鉴别诊断中[4]，可评价多种风湿病的微循环状态，到目前为止一直被国际公认为评价风湿病微血管病变最好的方法。

目前，NVC主要通过微循环检测仪和微循环图像分析系统观察国内多采用甲襞微循环田牛氏加权积分法[5]，国外多采用Sulli的评分系统或在此基础上改良的评分系统[6]，观察记录微循环各项指标，分析参数包括毛细血管的血流状态、管袢形态和袢周等几个方面[7-9]，并对结果进行定量评估综合评价、半定量评估和定性评估[10]，加权积分越高，提示微循环状态越差。甲襞微循环在正常情况下的表现是微血管排列规则均匀分布，管袢呈现梳齿样排布，每个图像视野内管袢每毫米密度排列9～14根，平均10根左右。虽然不同的个体内或个体间可能会出现微血管交叉畸形的形态表现，微血管的分布可能会表现出较大差异，但绝不会出现微血管缺失和巨大的微血管形态。

2 甲襞微循环与SSc

SSc以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征，并影响心、肺、肾和消化道等多器官病死率较高。SSc病因及发病机制尚不明确，目前主要认为与自身免疫系统异常、微血管损伤及纤维化关系密切，其早期病变和基本病变之一就是微血管的损伤，约95%的患者存在甲襞微循环的异常。NVC异常、雷诺现象、特异性抗体阳性此3项主要指标和指端溃疡等6项次要指标曾在2013年被欧洲抗风湿病联盟提出作为SSc早期诊断指标[11]，SSc的甲襞微循环改变是目前唯一被列入诊断标准的微血管损伤。SSc的甲襞微循环特征性改变有[9，12]：①毛细血管管袢数减少及广泛消失：SSc等结缔组织病继发雷诺现象的特征性表现之一就是微血管管袢数目的减少，毛细血管的广泛消失可在微循环视野中形成类似“沙漠样”的无血管区改变。②可见新生毛细血管：SSc疾病晚期可见大量新生的毛细血管，主要表现为不同形态的毛细血管发生扭曲和缠绕。③毛细血管管袢形态、管袢的不规则扩张、管袢的排列及清晰度的变化：出现输入管袢、输出管袢及袢顶的明显扩张，管袢变短，呈现巨袢，当甲周出现巨袢（即毛细血管袢直径 > 50 μm）应该考虑患者可能为早期SSc。管袢排列紊乱，管袢模糊，还可见管袢脱落。④袢周状态的改变：袢周明显可见出血、渗出，乳头平坦或可见波纹状，呈现“SSc样表现”。⑤微循环流态的变化：红细胞聚集由轻至重均可见，流速以粒缓流及全停为主。

关于SSc甲襞微循环研究，国外学者将其大致分为早期、活动期和晚期改变[13-15]。早期管袢数无明显减少，毛细血管排列相对整齐，可出现少量管袢增粗及微血管出血;活动期病情活动，管袢数呈现中等程度的减少，血管排列不齐，可见明显增加的管袢增粗和微血管出血;晚期表现为明显减少的管袢数，甚至出现大片无血管区，管袢排列紊乱，几乎没有管袢增粗及微血管出血，出现新生分支毛细血管。有研究显示，SSc早期、活动期甲襞微循环改变多呈现局限型硬皮病，晚期多呈现弥漫型硬皮病[16];此外，SSc甲襞微循环改变与自身抗体密切相关[17-18]。

3 甲襞微循环与系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）

SLE甲襞微循环形态灵敏度和特异性没有SSc那么高，相关研究显示，除SSc外，大约8.5%的SLE患者也可出现甲周微循环镜下SSc样改变[14]。

SLE患者微血管病变主要表现为管袢数增多明显，管袢缺失及巨袢则较少见，当SLE患者伴随皮肤受累时，甲襞微循环评分与疾病活动度相关。当SLE患者甲襞微循环出现“SSc样改变”时，容易出现肺间质病变、肺动脉高压、雷诺现象和抗U1RNP抗体等硬皮病相关特点[10]。国外一项研究对30例女性SLE患者进行NVC，结果发现，有管袢径扩张者占80%，微循环管袢扭曲者占70%，明显的乳头下静脉丛者占60%，管袢变长者占43%，巨大管袢者占6.7%[19]。赵征等[20]通过观察SSc与其他CTD患者的甲襞微循环变化，所选患者均伴有雷诺现象，分析比较2组患者甲襞微循环的各项指标，发现SLE患者的甲襞微循环改变主要为血流缓慢，红细胞重度聚集，管袢畸形、袢周渗出与出血等，而管袢的模糊、增粗及排列紊乱等表现少见。PAVLOV-DOLIJ等[21]对合并雷诺现象的SLE患者进行甲襞微循环分析，发现管袢数减少，管袢径增大，出现不同程度的红细胞聚集、皮下出血和流态的不同。

4 甲襞微循环与RA

RA基本病理改变为血管炎[22]。RA不同阶段有不同程度的微血管损害，微血管病变引起血管内膜和血管内细胞因子的改变，最终导致血管炎的发生。因此，尽早发现RA血管病变的特点和密切关注血管情况对RA的诊断和治疗尤为重要[23]。NVC可用于早期观察微循环的变化情况[24]。已有相关研究显示，RA患者发生全身血管炎的危险因素与甲襞微循环异常密切相关[25]。RA患者的甲襞微循环是否有特征改变一直存在争议。目前国内外均有RA患者出现不同程度的甲襞微循环改变的相关报道，国外一项研究对62例RA患者进行观察，结果显示，患者常见的甲襞微循环改变是毛细血管管袢变长和显著的乳头下静脉丛，与无雷诺现象患者相比，并发雷诺现象的RA患者具有更宽大的管袢直径，同时无雷诺现象患者管袢直径较健康对照组宽大[26]。吴启富等[24]通过对RA不同阶段甲襞微循环及血液流变学改变进行临床研究，结果显示，RA患者不同阶段（早期、缓解期和晚期）甲襞微循环及血液流变學各观察指标均有不同程度的改变，并有随着病程的延长逐渐加重的倾向。甲襞微循环改变表现为微血管分布排列紊乱，微血管出现迂曲、畸形，微血管内血流缓慢，流速 < 6 m·s-1粒流～粒缓流，同时可出现轻、中度不等的红细胞聚集，严重时可见白色微血栓形成，血管周围可见渗出、水肿，即微循环以微血管管袢口径、血液流态及血管形态变化明显。刘辰婧等[27]选择83例RA患者作为RA组，91例健康体检者作为对照组，2组患者均行左手无名指NVC，结果RA组甲襞微循环总积分、形态积分、流态积分、袢周积分、甲襞微循环形态学特征表现为交叉血管、扭曲血管袢、丛样血管、孤立增大血管袢、均匀增大血管袢、管袢变窄、管袢数量增多、乳头下静脉丛的患者比例均高于对照组（P < 0.05）。表明RA患者的甲襞微循环特征不同于正常人，呈现一些非特异性改变。张磊等[28]对60例早期RA患者及60例健康对照者进行甲襞微循环的相关性研究，发现早期RA患者甲襞微循环障碍表现为微血管迂曲、畸形，排列紊乱以及血流缓慢，毛细血管增生，部分微血管可见血管翳等。

目前国内外关于RA甲襞微循环的研究报道仍相对较少，期待在今后开展更多高质量的甲襞微循环临床研究，尤其是甲襞微循环与RA关节表现及其他关节外表现的相关性研究，为RA临床预测、评估、诊断及鉴别诊断、治疗提供更有利的证据。

5 甲襞微循环与其他CTD

NVC在其他CTD中也被应用。研究显示，除外SSc疾病，约26.9%的多发性肌炎/皮肌炎也可出现甲周微循环镜下SSc样改变[14]。干燥综合征（Sj?gren syndrome's，SS）患者甲襞微循环既可表现为典型的“SSc样改变”，也可为非特异性表现。临床研究显示，伴有雷诺现象或者抗心磷脂抗体阳性的SS患者更容易出现甲襞微循环SSc样改变[29]。甲襞微循环在白塞病患者中可表现微血管出血和管袢扩张，NVC可作为一种有效的方法综合评估白塞病患者微血管病变[30];甲襞微循环在强直性脊柱炎（ankylosing sporidylitis，AS）方面的研究较少，有学者对32例AS患者进行甲襞微循环特征观察，微循环表现异常，但此异常表现不具备预测和诊断疾病的价值[31];NVC可作为原发性胆汁性肝硬化患者筛查早期SSc的有效工具[32];另外，在抗磷脂综合征、银屑病关节炎及侵蚀性手骨关节炎等患者中，NVC均有相应的异常改变。

6 讨 论

NVC是临床常用的观察活体末梢血液循环动态的窗口，是目前临床上应用最广泛的了解机体微循环状态的方法。对于SSc患者甲襞微循环表现有特异性，且与疾病活动度、免疫学相关指标及内脏损伤相关，临床上不仅是SSc分类诊断标准之一，被广泛应用于SSc患者的微血管病变评估中，而且通过NVC可以早期发现风湿病具有微血管病变的高危人群，以便及早预防治疗和防止脏器损害。NVC在其他CTD等自身免疫性疾病中也开始被关注。它操作简便、直观、无创，能客观反映疾病的微血管病变，有望在今后的风湿病临床诊疗中提供更多的帮助。然而目前国内外对NVC的研究相对较少，主要见于糖尿病及心脑血管疾病，检查指标过少，检测方法缺乏严格的规范性，期待今后在风湿病研究中使其更加科学全面、重复性强、相关性高，更加深入地应用甲襞微循环指导疾病的诊治、预防和判断预后转归。

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收稿日期：2021-06-17;修回日期：2021-07-14

作者单位：1.云南中医药大学，云南 昆明 650000;2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

通信作者：吴洋 云南省昆明市五华区光华街120号，wy13187705354@126.com