左向党

【摘要】目的：探討不同微创技术在胆囊结石合并胆总管扩张性结石患者中的临床应用效果。方法：采用回顾性分析法收集我院2019年1月—2020年12月治疗的胆囊结石合并胆总管扩张性结石的病例资料128份，按照治疗方法分为两组，一期手术组60例患者采用腹腔镜下胆囊切除（LC）+胆总管探查取石（LCBDE）+一期缝合（PS），分组手术组68例患者采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）/十二指肠乳头括约肌切开取石（EST）+腹腔镜下胆囊切除（LC）。对比两组患者结石残存率、住院时间、术后并发症情况。结果：（1）对两组患者术后结石残留率进行了比较，两组患者结石残存率无明显的统计意义（X 2=0.0204;P>0.05）。（2）对比两组患者住院天数一期手术组平均住院天数为（9.19±2.05）天，分组手术组平均住院天数为（13.46±1.49）天，具有明显的统计学差异（t=13.5866，P<0.001）。（3）两组患者术后并发症情况对比：两组患者的近期并发症无明显差异（X 2=0.2556;P>0.05），但是在一期手术组中患者胆漏的发生率明显较高（8.33%），而分组手术组的胰腺炎发生率较高（8.82%）。远期并发症情况统计具有差异（X 2=4.0874;P<0.05），尤其是在分组手术中反流性胆管炎发生率明显较高（11.76%）。结论：通过两组患者的治疗结果发现不论是一期手术还是分组手术其安全性和临床疗效均良好，但是一期手术的住院时间明显短于分组手术，且并发症的发生率也较低，可以根据患者的情况作为首选。

【关键词】胆囊结石;扩张性胆总管结石;腹腔镜;内镜逆行胰胆管造影

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【DOI】

Study on clinical efficacy of minimally invasive technique in the treatment of gallstone with dilated bile duct calculus

zuo xiangdang

（Anxin County Hospital， Xiongan New Area， Hebei Province， Xiongan， Hebei Province 071600）

【Abstract】Objective： To explore the clinical application effect of different minimally invasive techniques in patients with biliary dilatary stones.Methods： 128 cases of cholecystectomy stones combined with bile duct dilation stones treated from January 2019 to December 2020 were divided into two groups. 60 patients with laparoscopic cholecystectomy （LC） + bile duct exploration stone （LCBDE） + first phase suture （PS） and 68 patients with endoscopic retrograde pancreatic cholangiography （ERCP） / duodenal papillary sphinctomy （EST） + laparoscopic cholecystectomy （LC）.Comparing the stone residual rate， hospitalization time and postoperative complications in the two groups.Results： （1） The postoperative stone residue rate between the two groups was not significant （X 2=0.0204;P>0.05）.（2） Compared with the number of patients， the average number of days in the primary surgery group was （9.19±2.05） and （13.46±1.49）， with significant statistical differences （t=13.5866，P<0.001）.（3） Comparison of postoperative complications between the two groups： there was no significant difference in recent complications （X 2=0.2556; P>0.05）， but had a significantly higher incidence of bile leakage in the primary group （8.33%）， and pancreatitis in the group （8.82%）.Long-term complication statistics vary （X 2=4.0874; P<0.05）， especially with a significantly higher incidence of reflux cholangitis in group surgery （11.76%）.Discussion：Through the treatment results of the two groups of patients， the safety and clinical efficacy were good， but the hospitalization time of the first operation was significantly shorter than the group operation， and the incidence of complications is also low， which can be preferred according to the situation of the patient's condition.

【Key words】Gallstones; dilatory bile duct calculus; laparoscopic; endoscopic retrograde pancreatic cholangiography

胆囊结石是普外科非常普遍的一种疾病，随着人们生活水平的逐步提高，患有胆囊结石的风险也逐步增高，根据我国对成年人流行病学调查，胆囊结石随着年龄的增长而出现上升趋势，在相关的研究结果中20～49岁的人群中患病率为1.1%～4.4%，50～69岁中老年患者中发病率为8%左右，70岁以上的老年人患病率达到了11.2%[1]。患者主要表现为上腹部的疼痛不适，在进食油腻性食物后可以出现胆绞痛，严重影响患者的生活质量。如何能够干净、安全的进行取石术，是普外科一直研究的手术方案。在现有阶段中治疗胆囊结石的手术方式有许多，如胆囊切除术、T管引流术、腹腔镜下胆囊切除术等等。但是在近些年来相关的普外科专家对腹腔镜下胆囊切除（LC）+胆总管探查取石（LCBDE）+一期缝合（PS）的方式应用广泛[2]，本文就针对此手术方式进行研究对比，观察期临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文采用回顾分析法对2019年1月—2020年12月期间在我院普外科进行手术治疗的128例患者作为临床研究对象，根据不同的治疗方案分为两组，其中一期手术组60例，患者年龄在26～70岁，均（58.16±2.15）岁，其中男性32例，女性28例，结石个数（2.94±1.58）个。分组手术组68例，患者年龄在28～73岁，均（59.14±1.79）岁，其中男性38例，女性30例，结石个数（2.56±1.46）个。本次研究所有被纳入该项研究的临床患者均通过本院临床伦理学委员会专家审查结果认定后并获得批准，两组患者的一般数据不显著（P>0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者均在我院行CT和超声检测确诊为胆囊结石合并扩张性胆总管结石，胆总管扩张超过8mm，患者病例资料完整。排除标准：（1）合并有严重的基础性疾病者，如严重的心、肝、肾功能受损;（2）有过胆道疾病手术史;（3）合并有胆道感染者。

1.2 手术方法

1.2.1一期手术组

为患者进行必要的术前准备，辅助患者平卧于手术床上，进行全身麻醉，采用三孔或四孔切口进入腹腔，充分的游离胆囊周围的组织，暴露胆囊三角，夹闭胆囊动脉和胆囊管，切断胆囊动脉，牵引胆囊管。在明确胆总管位置后，沿着胆总管纵行方向切开1cm，然后用胆管镜探查左右胆总管，取出结石。如果遇到结石较大无法取出时，可以使用钬激光碎石取出。随后再次探查肝内外胆管及十二乳头，确保胆道及乳头无残留结石。使用可吸收线缝合胆总管，缝合起点至切口上端0.5mm处。最后切除胆囊，保留引流管。

1.2.2分组手术组

患者采取左侧卧位，利用十二指肠镜经乳头开口部位进行胆管造影，明确胆管的粗细、结石部位、数量等，明确后行十二指肠乳头括约肌切开取石术，取石完成后留置鼻胆管引流，常规应用抗生素、抑酸类药物等药物，术后第2天复查胆道造影，病情允许的情况下进行血常规、肝肾功、血淀粉酶等相关检查，检查结果无异常后进行腹腔镜下胆囊切除。若内镜逆行胰胆管造影未成功，则采用腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石或者常规开腹手术。

1.3 统计学方法

本文使用SPSSV15软件统计，排除了差异使用用于计数时的数据表示速率的（%）方式来进行表示，计量时的数据速率采用（x±s）表示，用于X 2检验、t检验、差异统计学P<0.05具有重要的应用统计学研究价值。

2 结果

2.1 两组患者术后结石残存率对比

表1显示两组患者术后发生结石残留量无明显差异，P>0.05。见表1。

2.2 两组患者住院天数对比

对两组患者的住院天数比较，发现一期手术组平均住院天数为（9.19±2.05）天，而分组手术组平均住院天数为（13.46±1.49）天，统计学（t=13.5866，P<0.001）。

2.3 两组患者术后并发症情况对比

根据表2统计结果显示，两组患者的近期并发症发生率无明显差异（X 2=0.2556;P>0.05），但是在一期手术组中患者胆漏的发生率明显较高（8.33%），而分组手术组的胰腺炎发生率较高（8.82%）。通过对两组患者为期半年的跟踪调查发现远期并发症的统计差异具有临床意义（X 2=4.0874;P<0.05），尤其是分组手术组的反流性胆管炎发生率明显较高（11.76%）。见表2。

3 结论

随着医学科学技术的不断发展，其相应的新知识、新技术也不断地涌现，临床上也出现了许多新的治疗仪器和设备，随之新的治疗手段也在不断地更新采用及推广，进而使临床诊断及治疗技术发生了日新月异的变化。目前普外科尤其是肝胆外科专业面临着难得大发展机遇，但是在更多机遇选择的同时，也出现了诸多亟待解决的问题，如何根据患者情况选择更好的新技术已经成为临床医师关注的焦点。

在手术治疗胆囊结石合并扩张性胆总管结石的治疗上暂无统一的手术标准，应根据患者的不同情况采用不同的治疗方案，目前临床上应用最多的是一期手术（腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石+一期缝合）和分组手术（内镜逆行胰胆管造影/十二指肠乳头括约肌切开取石+腹腔镜下胆囊切除）。本研究结果提示，一期手术的临床效果与分期手术相比无差异，术后结石的残留率也无明显差异，但是住院天数低于分期手术组。其原因为一期手术与其他手术方式相比，一期手术无需放置T引流管，也可以避免T管引流出现的并发症情况，如胆汁流失、水电解质紊乱、消化功能减弱等情况出现，从而缩短患者的住院时间。万文武[3]等对159例胆囊结石合并扩张性胆总管结石患者的病例进行了回顾性分析，一期手术的住院时间及住院费用低于分期手术组，与本研究结果一致。但是在一期手术中患者胆漏的发生率较高（8.33%）这也可能是无T管引流及缝合技术的影响，经过对患者进行引流及抗感染治疗后患者可以痊愈。在分期手术中患者胰腺炎的发生率较高（8.82%），主要是因为术中进行造影导丝反复插入刺激有关。本次研究对患者远期并发症情况进行了比较，发现一期手术并发症要明显低于分组手术组，出于对患者远期的生活质量考虑，建议临床医师在无禁忌症的情况下優选一期手术[4]。

综上所述，腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石+一期缝合（一期手术）在胆囊结石合并扩张性胆总管结石患者中有较高的安全性，远期并发症发生率低，有着良好的临床应用价值。

参考文献：

[1]何相宜，施健.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）[J].临床肝胆病杂志，2019，35（06）：1231-1236.

[2]Podda M，Polignano FM，Luhmann A，et al.Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2016，30（3）：845-861.

[3]万文武，凌俊，丁兵，张勇，蒋辉.微创手术治疗胆囊结石合并扩张性胆总管结石的临床研究[J/OL].腹部外：1-7[2021-08-09].

[4]王羊，张成，冯金鸽，等.十二指肠镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管巨大结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（12）：901-906.