陈琳迪，叶鹏帆，周琳，刘珊琼

我国现有脑卒中患者1 242 万人，每年约有200 万新发脑卒中患者，其中缺血性脑卒中（AIS）已经成为最常见的脑血管病类型[1]。rt-PA 静脉溶栓已被指南推荐用于AIS 超早期治疗，但神经功能恶化严重影响AIS 患者预后结局[2]。早期开通闭塞脑血管，减少再灌注损伤是溶栓治疗的主要机制，这是因为静脉血中的血小板计数及血液黏滞度与患者预后存在密切相关性。有研究提示外周血中性粒细胞与颈动脉易损斑块存在相关性[3]。本研究探讨血栓弹力图联合血小板/淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）在预测AIS患者静脉溶栓预后的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2020 年12 月在浙江大学舟山医院收治的急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者93例，其中男54 例，女39 例；年龄36 ～88岁，平均（70.6±9.1）岁。纳入标准：（1）符合急性缺血性脑卒中的标准；（2）符合静脉溶栓治疗适应证，并同意行静脉溶栓治疗；（3）首次发病治疗；（4）年龄≥18岁；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）合并重大肝肾、免疫系统、活动性溃疡、血液系统和癌症等疾病；（2）近期有明确临床感染史；（3）入院前有抗血小板药物、抗凝药等服用史；（4）有类固醇或免疫抑制剂服用史；（5）合并有其他可引起中枢神经损伤的疾病或既往病史；（6）心源性栓塞；（7）主观上拒绝加入本研究，客观上不能完成各项检查或失访者。本研究已通过本院伦理委员会同意。

1.2 方法 取患者静脉血5ml，3000r/min离心后取血清，全自动生化分析仪（美国GE 公司生产）检测血小板计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、C-反应蛋白（CRP）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）指标水平；计算中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（NLR）和血小板计数/淋巴细胞计数（PLR）。

采用血栓弹力图仪（浙江盛域医疗技术有限公司生产，型号TCA-6000），试剂杯按照4°45′的角度旋转，随着纤维蛋白的形成，血小板的聚集，纤维蛋白丝会将动能传递给探针，当血凝块到达一定强度，杯子带动探针一起转动；纤溶开始后与探针连接的纤维蛋白丝溶解，探针随杯子的运动减弱最终停止。通过电脑收集和分析软件处理，最后描记出血栓弹力图图像参数，包括反应时间（R）、血凝块形成时间（K）、最大血凝块振幅（MA）、血凝块溶解百分数（LY30）和血凝块溶解预估百分比（EPL），试剂盒为血栓弹力图高岭土检测试剂盒（凝固法）。

1.3 观察指标 记录患者人口统计信息：包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、既往史（高血压、糖尿病、冠心病）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、治疗时间、血化验及血栓弹力图参数等。卒中严重程度根NIHSS 进行评估，NIHSS 评分≤8 分为轻度卒中，＞8 分为中重度卒中；随访时间为溶栓后AIS后3 个月，改良Rankin量表（mRS）评分评估日常生活能力，根据预后情况（为预后不良，≤2 分为预后良好）分为预后良好组（mRS 评分≤2 分，n=71）和预后不良组（mRS 评分＞2 分，n=22）。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料比较采用2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析；预测价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别比、年龄、糖尿病、冠心病、BMI 及梗死类型差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；预后不良组高血压、入院时NIHSS＞8分、发病至治疗时间3 ～4.5 h 比例均高于预后良好组（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组血清指标比较 两组TC、TG、HDL-C、LDL-C、APTT 和PT 差异均无统计学意义（均P ＞0.05），预后不良组PLR、NLR 和CRP 均高于预后良好组（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组血清指标比较

2.3 两组血栓弹力图参数比较 两组R、K、LY30 和EPL 差异均无统计学意义（均P ＞0.05），预后不良组血栓弹力图参数MA高于预后良好组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血栓弹力图参数比较

2.4 影响急性缺血性脑卒中溶栓患者预后的多因素分析 将患者临床资料、血清指标及血栓弹力图参数作为自变量，预后情况作为因变量进行分析，结果显示：高血压、入院时NIHSS ＞8 分、发病至治疗时间3 ～4.5 h、PLR、NLR 及MA 是急性缺血性脑卒中溶栓患者预后的影响因素（均P ＜0.05），见表4。

表4 影响急性缺血性脑卒中溶栓患者预后的多因素分析

2.5 PLR、NLR 及MA 预测患者预后的价值 PLR、NLR 联合MA 预测预后的ROC曲线下面积为0.892，高于单独预测的0.788、0.756 和0.712（=4.433、5.022和5.343，均P＜0.05），灵敏性和特异性分别为90.00%和82.50%，见图1。

图1 ROC 曲线图

3 讨论

脑卒中是全球第二大死因，也是中国第一大死亡原因[4]。采用rt-PA 静脉溶栓是改善AIS结局最有效的药物治疗方法，但静脉溶栓后常见并发症对患者预后产生影响[5]。本研究显示预后不良组高血压、入院时NIHSS评分＞8 分、发病至治疗时间3 ～4.5h比例明显高于预后良好组。入院时神经功能的损伤程度及发病早期能否给予治疗影响患者溶栓预后。

近年来，血细胞比值作为疾病的诊断和预测指标成为研究热点，并有多项研究发现它与脑梗死有很强的相关性。PLR增加了脑梗死患者的梗死体积和预后不良的发生率[6]。急性脑梗死患者NLR与入院时病情严重程度、预后不良的发生及脑梗死复发有关[7]。本研究显示预后不良组PLR、NLR 和CRP 高于预后不良组。血小板与中性粒细胞相互作用，触发了一系列血栓形成与炎症反应，加剧了脑损伤程度；而淋巴细胞升高被认为具有神经保护作用；因而NLR 和PLR作为一种联合生物标志物，可用于确定脑梗死全身炎症负担的严重程度[8]。

两组血栓弹力图参数比较发现预后不良组血栓弹力图参数MA 明显高于预后良好组，说明预后较差患者处于高凝状态。血栓弹力图可以动态观察凝血与纤溶过程的变化。有研究发现凝块强度相关的MA 与急性脑梗死面积具有相关性，可识别大面积梗死风险[9]。而本研究进一步明确了其凝血强度与脑梗死预后不良有关。

本研究多因素分析显示高血压、入院时NIHSS 评分＞8 分、发病至治疗时间3 ～4.5 h、PLR、NLR 及MA 是急性缺血性脑卒中预后的影响因素；PLR、NLR 联合MA 预测预后不良的临床价值明显高于单独预测并具有较高灵敏性和特异性，这提示血栓弹力图联合外周血NLR、PLR 在预测急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后效果有较好的价值。