刘红胜，蔡路兵，黄斌，孙丽君

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，目前术中冰冻明确病变性质仍是非常重要的手段。有报道术中快速印片是辅助冰冻诊断的重要指标[1-3]，可以很好的弥补冰冻切片质量差以至于无法准确观察核特征的局限性。实践中因结节间质硬化、伴钙化或退变、坏死以及结节较小等因素，致印片有效成分太少，常不能提供可靠依据。本研究采用对甲状腺可疑癌结节同步制作印片、刮片与冰冻切片，观察三者制片中细胞的形态特征，进行术中快速诊断，术后所有病例均经石蜡切片并免疫组化证实，以明确刮片在甲状腺可疑癌结节术中冰冻诊断中的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年4 月至2020 年3 月杭州市萧山区第一人民医院送检术中冰冻的甲状腺外检标本160例（包括对肉眼可疑癌结节及术前B 超ACR TI-RADS 分级提示4 级及以上结节），其中男48 例，女112 例；年龄21 ～72 岁，中位年龄46 岁。同步制作印片、刮片与冰冻切片，术后均经石蜡切片及免疫组化检测确诊。

1.2 方法

1.2.1 冰冻组织的选取 标本测量体积后垂直于甲状腺被膜沿最大剖面每隔0.3 cm（肿块体积小者每隔0.2 cm）书页状切开，肉眼可疑癌结节充分取材。对于结节具有明显包膜者，垂直包膜呈放射状切开，沿包膜仔细观察选取与包膜密切相关的区域及包膜外结节。

1.2.2 术中快速印片制作 将清洁玻片与可疑癌结节剖面平行，垂直方向适度轻压，将印片马上置于95%乙醇溶液固定30 s，水洗后置苏木素1 min，自来水洗20 s，0.5%盐酸乙醇分化，1%氨水溶液蓝化10 s，0.25%伊红溶液3 s，梯度乙醇脱水，松节油透明，中性树胶封片，完成印片制片约5 min。

1.2.3 术中快速刮片制作 用清洁玻片与可疑癌结节剖面成锐角适度轻刮组织，然后将刮取组织在另一张玻片上成角约30°均匀拖片，制成细胞涂片，立即置于95%乙醇溶液固定30 s，剩余步骤同印片。完成刮片制片约5 min。

1.2.4 术中冰冻切片 根据甲状腺细胞学Bethesda报告系统（2017 版）[4]进行细胞学诊断，常规石蜡切片制作与免疫组织化学（S-P 法）染色。所选病例术后均经石蜡切片与免疫组化明确诊断，免疫组化所用抗体：甲状腺转录因子1（TTF1）、Tg、CK19、HBME-1、Galectin-3、CD56、CEA、Calcitonin、嗜铬粒素A（CgA）及Syn，均由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行分析，计数资料采用2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 印片、刮片及联合术中冰冻切片诊断数据见表1。

表1 印片、刮片及联合术中冰冻切片诊断数据 例

2.2 石蜡切片检出情况 石蜡切片共检出甲状腺乳头状癌124 例[单纯型40例，合并桥本氏甲状腺炎（桥本）45 例，合并结节性甲状腺肿（结甲）38 例，合并甲状腺腺瘤1 例]，其中甲状腺微小乳头状癌84 例（占67.7%）；甲状腺髓样癌2例（最大径分别约1.0、0.25 cm）；甲状腺腺瘤12 例；结甲16 例；亚急性甲状腺炎6 例。病灶伴乳头状结构84 例（52.5%）；伴间质硬化119 例（74.4%）；可见沙砾体25 例(15.6%)；伴钙化46 例（28.8%）。

2.3 印片检出情况 印片中甲状腺乳头状癌61 例可见大范围散在分布的巢状、小片状滤泡上皮细胞（封三彩图3 ～4）。可见核沟、核内假包涵体。少数病例可见模糊的分支状乳头样结构。髓样癌病例中1例可见少量松散分布的上皮样细胞，部分细胞短梭形，可见浆细胞样细胞，胞浆丰富、嗜酸性，部分细胞胞浆透明，背景中可见少量淀粉样物质。另1 例结节最大径约0.25cm，可见少数圆形细胞，细胞大小不等，核椭圆形，染色质细腻，胞浆粉染。其余病例未见明确特异性核特征。

2.4 刮片检出情况 刮片中甲状腺乳头状癌104 例可见局限性密集分布的巢团状滤泡上皮细胞（封三彩图5），乳头状结构易见（封三彩图6），部分病例可见滤泡上皮细胞呈旋涡状结构，核沟、核内假包涵体易见，片状滤泡上皮细胞核仁明显，部分病例可见沙砾体，肿瘤细胞与背景甲状腺正常滤泡上皮细胞对比明显。背景中部分病例可见炎细胞浸润，多核巨细胞易见。甲状腺髓样癌细胞分两类：大量松散分布的上皮样细胞，呈明显的浆细胞样（封三彩图7）或多边形，细胞核偏位，细胞形态大小差异大，少数为瘤巨细胞，双核或多核瘤细胞；另一类部分细胞短梭形，小椭圆形，部分细胞可见小核仁。两类细胞染色质较细腻，胡椒盐样。其中1 例可见胞浆内颗粒，背景中淀粉样物质。甲状腺腺瘤2 例、结甲4 例可见乳头状结构，部分细胞核增大。亚急性甲状腺炎2 例滤泡上皮细胞核增大，椭圆形，1例似有核沟。

2.5 术中冰冻切片的形态学特征 甲状腺乳头状癌在甲状腺背景中突然出现明显异型的肿瘤细胞团巢，与周围组织无渐进性过渡。大部分见间质硬化及间质浸润和/或周围组织浸润。大部分可见乳头状、滤泡状结构，乳头具有纤维血管轴心，分支复杂。肿瘤细胞呈柱状或立方形、胞浆丰富。大部分病例肿瘤细胞可见核增大、核沟及核内假包涵体。核/浆比明显增大、核形不规则及大小不一。核极性紊乱：可见细胞核不在基底部，移向乳头表面，位于细胞顶部。核内假包涵体是与胞浆颜色一致的、有锐利增厚边界的圆形结构，有些病例需仔细寻找。部分病例可找到沙砾体及钙化。1 例甲状腺微小乳头状癌合并甲状腺腺瘤，肿瘤位于腺瘤脐凹状增厚纤维包膜内。

髓样癌病例中1例可见巢状、条索状、腺样（管状或滤泡状）及假乳头状结构，细胞圆形、椭圆形，可见浆细胞样细胞，胞浆丰富，嗜酸性，部分细胞胞浆透明，间质可见纤维组织及淀粉样物质。另1 例最大径约0.25cm，肿瘤细胞呈实性巢状，部分呈滤泡样，核椭圆形，染色质细腻，未见核沟，可见数个核内假包涵体样结构（封三彩图8），胞浆粉染，细胞巢见少量束状纤维样结构。

2.6 术后诊断 所有病例均经石蜡制片并免疫组化染色特异性表达明确诊断，甲状腺乳头状癌TTF1（+）、Tg（+）、CK19（+）、HBME-1（+）、Galectin-3（+）、CD56[103 例（－），21 例部分弱（+）]，甲状腺髓样癌特异性表达Calcitonin、部分CEA（+）、CgA（+）、Syn（+）。

2.7 印片、刮片及联合诊断比较 印片155 例，确诊106 例，延迟诊断49 例；刮片155 例，确诊136 例，延迟19 例；两组差异有统计学意义（=16.95，P ＜0.05）。印片联合冰冻切片确诊131 例，延迟诊断24 例；刮片联合冰冻切片确诊148 例，延迟诊断7 例；两组差异有统计学意义（=10.36，P ＜0.05）。

3 讨论

甲状腺癌已成为我国最常见的恶性肿瘤之一，居女性恶性肿瘤发病第8位[5]。病理形态以乳头状癌为主要类型，占甲状腺癌的79%～94%[6-9]，髓样癌占甲状腺癌的5%～10%[10]。由于超声的分辨率提高，增加了甲状腺微小癌的检出率。然而，甲状腺癌可合并结甲、腺瘤、桥本、亚急性甲状腺炎及Graves病等良性疾病，为B超检查判断病变性质带来困惑，导致很多病例因结甲、腺瘤等病因手术。在冰冻过程中又因结节小而漏检，诊断时因合并组织钙化、间质硬化，或良、恶性肿瘤因相近的组织结构及合并冰冻制片假象等，造成术中诊断困难。故术中冰冻过程中细胞学形态的清晰呈现至关重要。

本研究检出甲状腺乳头状癌124例，其中甲状腺微小乳头状癌84例，占67.7%，远远高于冯红芳等[5]报道的19.21%。最大径小于0.3cm 的甲状腺微小癌往往是在巨检中偶然发现的，易于遗漏。本组研究漏诊5例，均＜0.3cm，2例合并结甲，2例合并桥本，1 例在石蜡切片中检见，最大径0.1cm。

甲状腺髓样癌因发病率较低，而认识不足，误诊率高。本研究甲状腺髓样癌1例最大径约0.25cm，冰冻切片不除外甲状腺乳头状癌；刮片中细胞呈上皮样、浆细胞样，胞浆丰富，染色质细腻，呈胡椒盐样；两者联合诊断甲状腺髓样癌，后经石蜡切片及免疫组化染色Calcitonin阳性予以证实。

本研究印片辅助诊断结果阳性率为84.5%。即使对于巨检具有明显乳头状外观的，常规明确诊断甲状腺乳头状癌，仔细阅片可发现印片与刮片两种制片方式效果差异明显。很多印片中肿瘤细胞数量较少，不能为诊断提供可靠依据。而采用刮片可以获得更多可疑癌结节的细胞，更加清晰的显示核的特征（尤其是含有乳头状结构的病例往往可以看到组织结构），刮片辅助诊断结果阳性率为95.5%，其为诊断提供充分依据。

此外，对同一可疑甲状腺癌结节可以进行多次刮取获得更多细胞，使具有丰富硬化区及体积较小的病例亦可获得良好制片。对于结节体积很大及中央区组织硬化、退变、坏死的可疑甲状腺癌结节，往往在结节边缘区尚存病变组织或局部病变细胞更活跃，可以在结节边缘部由内向外呈放射状刮取。对于具有包膜或界限清晰的病变可以对相邻可疑癌结节及包膜外结节分别刮取，实现可选择性的针对性制片。细胞制片时选择普通玻片，涂片后应立即固定，以防细胞肿胀；染色不可太深，以免影响细胞核结构的观察。本研究刮片联合冰冻切片诊断较之单独冰冻、印片联合冰冻切片的诊断确诊率有明显提高（均P ＜0.05）。

综上所述，刮片是一种简单易行、便捷高效的甲状腺术中诊断方法，可收集更多细胞，甚至少量组织，便于观察核特征，为术中冰冻诊断提供更充分可靠的依据。