司沙沙，黎淑贞，戢开丽，娄娟，黎平

(广东省江门市中心医院，江门 529030)

宫腔内人工授精(IUI)是指在女性排卵期将男性精液优选后注入女性宫腔内的一种辅助生殖技术。IUI的临床妊娠率在8%～22%之间，输卵管功能状态是影响临床妊娠率的重要因素，国内外对其研究较多[1-4]，但梗阻输卵管同侧卵巢排卵对IUI妊娠结局影响的研究报道未见报道；在临床工作中亦常出现患者质疑梗阻输卵管同侧卵巢排卵后IUI的临床妊娠率，从而强烈要求取消周期的情况。因此，本文旨在分析梗阻输卵管同侧卵巢排卵对IUI妊娠结局的影响。

材料与方法

一、研究对象

收集2018年3月至2020年8月于江门市中心医院生殖中心诊断为不孕症并接受IUI助孕的临床资料。

纳入标准：(1)经我院四维子宫输卵管超声造影(4D-HyCoSy)诊断为一侧输卵管近端梗阻合并一侧输卵管通畅、或双侧输卵管通畅；(2)监测排卵过程中仅见1个优势卵泡发育且超声明确排卵；(3)每个患者前3个IUI周期；(4)女方年龄≤40岁；(5)男方精液检查正常(WHO第5版诊断标准)。

排除标准：(1)排卵个数≥2个；(2)未破裂卵泡黄素化综合征；(3)子宫内膜异位症；(4)子宫畸形；(5)合并糖尿病、甲状腺疾病或其他全身性疾病。

二、方法

1.分组：根据梗阻输卵管与排卵卵巢的位置关系分组。A组：梗阻输卵管侧卵巢排卵，共74个周期；B组：梗阻输卵管对侧卵巢排卵，共101个周期；C组：双侧输卵管通畅、任意一侧卵巢排卵，共767个周期。

2.自然周期(NC)：月经第10～12天开始采用经阴道B超监测卵泡和子宫内膜厚度及形态。当优势卵泡≥14 mm时，2～3 d行阴道B超监测1次，当优势卵泡直径≥18 mm或尿/血LH峰时，肌注HCG(珠海丽珠)8 000 U扳机，1～2 d内行IUI术，并于扳机后1～3 d行阴道B超直至卵泡排卵。

3.促排卵方案：(1)来曲唑(LE，伊美舒，浙江海正)：从月经第3～5天开始口服LE 2.5～5 mg/d，连续5 d，复查阴道B超，若出现优势卵泡≥14 mm，后续处理同NC；(2)克罗米芬(CC，法地兰，高特制药，塞浦路斯)：从月经第3～5天开始口服CC 50～100 mg/d，连续5 d，复查阴道B超，若出现优势卵泡≥14 mm，后续处理同NC；(3)尿促性素(HMG，乐宝得，珠海丽珠)：月经第3～5天开始肌注HMG 37.5～75 U/d，每日1次，根据卵泡发育情况调整用量直至卵泡成熟，后续处理同NC；(4)LE+HMG：LE方案后未出现优势卵泡，予肌注HMG 37.5～75 U/d，每日1次，后续处理同NC；(5)CC+HMG：CC方案后未出现优势卵泡，予肌注HMG 37.5～75 U/d，每日1次，后续处理同NC。

4.精液处理：精液均手淫法获取，采用密度梯度离心法处理[5]。

5.IUI时机：注射HCG后24～36 h内B超监测，未排卵行IUI术定义其IUI时机为排卵前，已排卵行IUI术定义其IUI时机为排卵后。

6.黄体支持及妊娠结局判定：经阴道B超证实排卵后予以黄体支持，予以黄体酮胶囊(益玛欣，浙江仙琚)100 mg，tid，×14 d，IUI 14 d后抽血测β-HCG，阳性者继续黄体酮胶囊保胎，并于排卵后28～30 d行经阴道B超，可探及孕囊为临床妊娠，受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。发生在妊娠12周以内流产为早期自然流产，发生在妊娠12周及以后、不足28周的流产为晚期自然流产。

7.观察指标：(1)一般情况：年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、基础FSH(bFSH)、基础E2(bE2)、AMH、窦卵泡数；(2)周期资料：用药方案、排卵日内膜厚度及形态、精液处理后前向运动精子总数(TPMSC)、IUI时机；(3)妊娠结局：临床妊娠率、异位妊娠率、早期自然流产率、活产率、继续妊娠率。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般情况

本研究共纳入533例患者，共计942个周期的临床资料。女方平均年龄(30.94±3.70)岁(22～40岁)，平均不孕年限(3.18±1.71)年(1～10年)；原发不孕309例，继发不孕224例；不孕原因中，单纯输卵管梗阻45例、排卵障碍48例、单纯男方因素172例、输卵管梗阻合并排卵障碍7例、输卵管梗阻合并男性因素共41例、排卵障碍合并男性因素共45例、输卵管梗阻及排卵障碍且合并男性因素8例、不明原因不孕167例。各组一般情况相比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 各组一般情况比较[(-±s)，%]

二、各组周期资料

A、B、C三组的用药方案均有NC、LE、CC、HMG、LE+HMG和CC+HMG，且用药方案比较无统计学差异(P>0.05)；A、B、C三组排卵前行IUI的比例分别为47.30%、52.48%和53.72%，相比较差异无统计学意义(P>0.05)；IUI日三组的内膜厚度及内膜形态比较无统计学差异(P均>0.05)；A、B、C三组的TPMSC相比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 各组周期资料[(-±s)，n(%)]

三、妊娠结局

所有IUI周期临床妊娠率为13.48%(127/942)、异位妊娠率为3.42%(4/127)、早期自然流产率为13.39%(17/127)、活产率为9.77%(92/942)；14例患者继续妊娠中；无晚期自然流产。

A、B、C三组的临床妊娠率(分别为12.16%、13.86%和13.56%)、异位妊娠率(分别为0.00%、7.14%和2.88%)、早期自然流产率(分别为22.22%、14.29%和12.50%)、活产率(分别为9.46%、9.90%和9.78%)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。B、C组分别有1例、13例继续妊娠中。

表3 各组妊娠结局(%)

讨 论

进行IUI的前提条件是至少一侧输卵管伞端拾卵功能、输卵管黏膜运输配子的功能正常，即输卵管功能状态与IUI妊娠结局密切相关。目前，国内外文献对单侧输卵管通畅、单侧输卵管不全梗阻与双侧输卵管通畅，输卵管近端梗阻与远端梗阻对IUI妊娠结局影响的研究较多[1-4]，认为输卵管远端梗阻或不全梗阻降低IUI临床妊娠率，或导致IUI异位妊娠率增高，故本研究中排除输卵管远端梗阻及不全梗阻病例。临床常见梗阻输卵管侧卵巢排卵，此时，患者或对临床妊娠率表示怀疑要求取消IUI术，或盲目行IUI术，以便达到3次IUI失败的助孕指征进行体外受精-胚胎移植助孕；生殖医学医生亦无明确的IUI妊娠结局来建议患者取消或是继续进行IUI术。本文回顾性分析梗阻输卵管同侧卵巢排卵对IUI妊娠结局的影响，以指导临床。

输卵管为一对细长弯曲的肌性管道，最外侧伞端开口于盆腹腔，管口处有许多指状突起，具有“拾卵”作用；管壁内层为黏膜层，由单层柱状上皮细胞覆盖，其中一种纤毛细胞，其摆动能协助运送配子及受精卵。1998年有学者采用经阴腹腔镜首次观察到自然周期中卵母细胞排出后同侧输卵管伞端的纤毛充血、肿胀，并在卵巢表面的排卵孔处“清扫”“拾卵”[6]，伴随输卵管壁的蠕动以及输卵管黏膜纤毛的定向摆动等协同作用，卵母细胞通过输卵管输到子宫腔[7]。这是自然周期中卵母细胞的排出、拾取、运输过程。

是否还存在其他的“拾卵”机制？人工促排卵周期中，卵巢表面有多个卵泡排出，是否仍靠输卵管伞端纤毛瞬间“清扫”整个卵巢表面“拾取”多个卵母细胞，还是卵泡瞬间破裂后有一部分卵母细胞随着卵泡液流入腹腔后再被输卵管“拾取”[8]？国外学者为11例患者进行局麻下经超声介导下经腹穿刺腹腔内移植卵母细胞和精子，9例患者临床妊娠[9]，此时的精卵并非位于卵巢表面而是直接漂浮在腹腔内，输卵管亦可“拾取”。对于未破裂卵泡黄素化综合征患者，临床医生采用阴道后穹窿穿刺破卵术帮助排卵，以超声下见到优势卵泡塌陷和(或)道格拉斯陷凹可见液性暗区为卵泡穿刺破卵成功[10-11]。人为卵泡穿刺的同时输卵管能否提前“预知”并瞬间贴附卵巢穿刺点并“拾取”卵母细胞？显然，内脏神经不受意志控制，不能对穿刺破卵手术做出快速反射，更多的还是倾向于卵母细胞随着卵泡液流入腹腔后，被输卵管“拾取”。

Ziel等[8]回顾性分析了7篇记录异位妊娠中孕囊和黄体位置的文献，32%(204/629)的异位孕囊位于含黄体卵巢的对侧输卵管内，这提示异位孕囊侧输卵管存在捡拾对侧卵巢排出卵母细胞的可能。在人体这个立体结构中，输卵管伞端位于子宫后方、道格拉斯陷凹、卵巢的下方，当卵母细胞和卵泡液从卵巢内排出后由于重力作用流入腹腔最低位置即道格拉斯陷凹这个盲腔内，卵母细胞漂浮在腹腔液和卵泡液组成的混合液中，输卵管伞端纤毛“过滤”该混合液并从中“捕捉”卵母细胞[8]。在这种“拾卵”机制下，不论卵母细胞从哪一侧卵巢排出，两条有正常“拾卵”功能的输卵管均可对其进行随机“捕捉”。该研究存在局限性：卵母细胞可能被同侧输卵管“拾卵”、经过宫腔再被运输到对侧输卵管内着床形成异位孕囊[1]。目前尚未见关于输卵管在道格拉斯陷凹的混合液内“过滤”“捕捉”卵母细胞的腔镜报道。

Ross等[1]分析了842名女性单侧输卵管切除术后的自然妊娠结局，发现31.6%(266/842)的女性的健存输卵管的对侧卵巢含有黄体，并且左侧输卵管切除术后与右侧输卵管切除术后的两组女性在自然临床妊娠率、宫内妊娠率、异位妊娠率指标上无统计学差异。该研究人群仅有1侧输卵管，排除了Ziel等[8]研究的局限性。但该研究为回顾性分析，且存在医生发现一侧卵巢有黄体后不会仔细检查对侧卵巢是否也含有黄体、不能确定患者是自然周期单排卵或多个排卵的可能，从而可能造成数据偏倚。

本研究纳入的IUI周期均是多次阴道B超监测，能够明确排卵个数及哪一侧卵巢排卵，排除了双侧卵巢排卵或多个卵泡排卵周期的混杂因素。本研究中梗阻输卵管侧卵巢排卵组获得临床妊娠，也证实了梗阻输卵管侧卵巢排出的卵母细胞可被对侧通畅的输卵管“拾取”，进一步证实了Ziel等[8]和Ross等[1]的推测；三组间临床妊娠率无统计学差异，提示在单侧输卵管梗阻的情况下，不论哪一侧卵巢排卵、通畅侧输卵管均有机会 “捕获”卵母细胞，从而获得与输卵管通畅侧卵巢排卵相似的妊娠结局。

本研究仍然存在一定局限性：诊断输卵管是否通畅采用的是4D-HyCoSy，而非金标准腹腔镜。有学者认为子宫输卵管造影诊断输卵管梗阻的准确率为70%[12]，假阳性率为16%～40%[13]；诊断输卵管近端梗阻时，由于输卵管痉挛、输卵管近端结晶物质阻塞或轻微黏连导致近较高的假阳性率[14]。但此类研究均采用X线下子宫输卵管碘油造影，即在X射线透视下间歇性观察时间点上的宫腔和输卵管充盈图像，可视化时间短，且碘油黏滞性大，残留于盆腔或输卵管内的碘油难以与周围的肠道区分[15]。而目前临床常用的第2代造影剂如六氟化硫等，具有较低的扩散性和溶解性、较高的稳定性、较长的可视化时间，更容易评价输卵管全程[16-17]；四维超声下造影术可以动态、连续、全方位的展示整个输卵管图像，并能直观的显示输卵管内造影剂的流动及充盈情况，还可以观察输卵管的盘曲、重叠关系以及有无输卵管延迟显像等，更能准确反映输卵管的结构、走形及梗阻部位[18]。Wang等[19]将77例输卵管伞端部分梗阻或梗阻的不孕女性进行4D-HyCoSy检查，并在其后6个月内进行腹腔镜(LAP)下输卵管插管通液术，结果4D-HyCoSy与LAP下插管通液术诊断一致性可达92.9%，4D-HyCoSy的敏感性和特异性分别达93.8%和92.2%。Chen等[20]荟萃分析了17篇国内外有关4D-HyCoSy的文献后认为，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅的敏感性为89%[95%CI(87%，91%)]，特异性为93%[95%CI(91%，94%)][20]。Alcázar等[21]对3D和4D超声诊断也进行荟萃分析后得出结论：3D/4D超声诊断的敏感性和特异性分别为95%[95%CI(89%，98%)]和89%[95%CI(82%，94%)][21]。因此，本研究采用的4D-HyCoSy也能较为真实准确地诊断输卵管的通畅程度。此外，梗阻输卵管侧卵巢排卵组周期数较少，若能进一步扩大样本量，且有宫腹腔镜联合诊断输卵管通畅程度当更有说服力。

综上所述，梗阻输卵管同侧卵巢排卵的患者行IUI术后可获得与通畅输卵管侧卵巢排卵患者相似的妊娠结局，生殖医学医生和患者遇到梗阻输卵管同侧卵巢排卵后可放心进行IUI术。