周静，王华伟，饶猛，莫晖，苏梦驰，唐莉

(昆明医科大学第一附属医院生殖科，昆明 650000)

随着辅助生殖技术的发展，不孕夫妇的生育问题在一定程度上得到解决，但卵巢低反应(POR)患者的助孕成功率仍不理想。解决这类人群的生育问题，改善POR患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的结局，成为生殖专业研究的热点。生长激素(Growth Hormone，GH)是人体生长发育不可或缺的激素，在妊娠中也发挥重要作用，对POR患者有时会添加GH来改善IVF结局[1-2]。本研究旨在观察POR患者IVF-ET周期中使用拮抗剂方案促排卵过程中添加重组生长激素(rh-GH)对促排卵及临床结局的影响，以期对临床用药提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年6月于我院生殖科使用拮抗剂方案行IVF-ET助孕鲜胚移植周期的POR患者的临床资料。

纳入标准：(1)符合博洛尼亚共识POR诊断标准[3]：高龄(≥40岁)或存在卵巢反应不良的其他危险因素(如子宫内膜异位症、卵巢手术史或放化疗病史)；既往常规卵巢刺激方案获卵数≤3个；卵巢储备功能降低，窦卵泡计数(AFC)<5～7个或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml；至少满足以上条件中的2条；(2)使用拮抗剂方案促排卵；(3)男方精液正常；(4)新鲜胚胎移植周期。

排除标准：(1)对促排卵药物及rh-GH过敏或存在生长激素禁忌症者；(2)严重生殖道畸形或严重宫腔粘连；(3)夫妻双方染色体异常；(4)合并严重内外科疾病不宜妊娠；(5)因个人原因取消鲜胚移植者。

共纳入符合标准的138例POR患者。根据促排卵过程是否添加rh-GH分为rh-GH组(添加rh-GH，n=70)和对照组(未添加rh-GH，n=68)。

二、研究方法

1.拮抗剂促排卵方案：月经第2天进周期，根据年龄、体质量指数(BMI)、AMH、AFC、基础卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌激素(E2)、孕激素(P)及睾酮(T)水平，给予注射用重组人FSH注射液(果纳芬，默克雪兰诺，德国)150～300 U/d启动，Gn启动5 d后给予促性腺激素释放激素拮抗剂[GnRH-ant，思泽凯(注射用醋酸西曲瑞克)，默克雪兰诺，德国] 0.25 mg/d，直到扳机日[4]。rh-GH组于Gn启动的同时予rh-GH(默克雪兰诺，德国)4 IU/d。监测卵泡生长，至少2个卵泡直径达18 mm或3个以上卵泡直径达17 mm时，给予注射用绒促性素(HCG，珠海丽珠医药)5 000～10 000 U扳机。测定HCG日血激素水平。对照组于Gn启动时不予rh-GH，其余处理同rh-GH组。

2.取卵及受精：扳机后32～36 h经阴道超声引导下行穿刺取卵术(oocyte pick up，OPU)，记录获卵数，扳机后38～40 h进行常规IVF受精。

3.胚胎移植及黄体支持：受精后第3天，根据子宫内膜及HCG日孕酮水平筛选出适合鲜胚移植者，选择1～2个卵裂期胚胎(至少一个为优质胚)行新鲜胚胎移植。取卵及移植后予以常规黄体支持，黄体酮注射液(浙江仙琚)40 mg/d或雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通，雅培，美国)10 mg 每日2次，直至妊娠检查日。确认妊娠者继续予以黄体支持直至孕12周。

4.妊娠判断：胚胎移植后12～14 d检测血β-HCG，若β-HCG>50 U/L视为HCG阳性，阳性者于移植后28 d行阴道超声检查，提示宫腔内见孕囊和/或见胎心搏动，视为临床妊娠。

5.观察指标：年龄、BMI、AMH、AFC、基础性激素水平等基本资料；Gn总用量、Gn总天数、HCG日激素水平、获卵总数等促排卵情况；以及实验室胚胎培养情况、移植和妊娠结局。新鲜胚胎移植率=新鲜胚胎移植周期数/总周期数×100%；胚胎种植率=着床胚胎数/总移植胚胎数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者的基本资料

本研究共纳入138例POR患者，其中rh-GH组70例，对照组68例。对两组患者的基础资料进行比较，结果显示两组患者的基本情况均无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况的比较(-±s)

二、两组患者促排卵结果及胚胎发育情况的比较

两组患者在HCG日雌、孕激素水平及LH水平、可利用胚胎数及优胚数方面均无显著差异(P>0.05)；rh-GH组Gn总用量、Gn天数及HCG日FSH水平显著低于对照组(P<0.05)，而获卵总数及正常受精数显著高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者促排卵及胚胎情况的比较(-±s)

三、胚胎移植及临床妊娠情况的比较

统计结果显示，rh-GH组患者的胚胎种植率及临床妊娠率均显著高于对照组(P<0.05)，但两组患者在鲜胚移植率及胚胎移植数方面无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者新鲜胚胎移植结局比较(%)

讨 论

据统计，我国育龄妇女中卵巢低反应(POR)的发病率约达9%～24%，主要表现为在控制性卵巢刺激(COS)中对促性腺激素反应不良、卵泡发育少、血中雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少及临床妊娠率低[5]。随着社会发展，生活习惯、环境污染、心理压力、社会竞争、晚婚晚育、肿瘤放化疗等因素导致POR发病率上升，并呈现年轻化趋势。

如何改善POR患者IVF-ET的结局，众说纷纭，目前并没有较好的治疗能够有效改善其结局，更多新的治疗方式仍在不断尝试。学者们发现一系列辅助治疗能够协助改善POR患者的卵巢反应性并改善IVF-ET结局，如辅酶Q10、脱氢表雄酮以及GH的添加[4-5]。研究发现，GH除了可影响生长发育及代谢，还可影响生殖系统：作用于卵母细胞，促进卵母细胞成熟；作用于颗粒细胞，增加其对Gn的敏感性，促进卵泡发育，改善卵巢反应性等[6-8]。已有研究发现对POR患者助孕治疗中添加GH可改善胚胎质量，提高妊娠率及活产率[9-10]。

随着年龄的增加，卵巢卵泡池内储存的原始卵泡逐渐消耗，卵母细胞内活性氧的累积导致其损伤，且卵巢功能受损，生育力下降。Gong等[11]研究发现GH可减轻POR患者的氧化应激，改善卵母细胞质量及IVF-ET结局。对POR人群添加GH可改善卵巢低反应性，提高卵母细胞成熟度，增加获卵数、优良胚胎数和妊娠率[12-14]。国外一项Meta分析发现在IVF-ET助孕促排卵过程中添加GH可缩短Gn天数且使获卵数增加，但没有证据证实可增加活产率[15]。也有学者认为GH在IVF-ET中的作用不明确，并没有确凿证据表明其有效性，且未能改善IVF-ET的结局[16-17]。

本研究中POR患者使用拮抗剂方案促排卵行鲜胚移植，与对照组比较，rh-GH组Gn总用量及Gn天数显著下降(P<0.05)。GH的添加使用能够减少患者复诊的时间，提高患者的依从性，并减轻经济压力及身心负担。另外，rh-GH组获卵总数、正常受精率、胚胎种植率及临床妊娠率均显著高于对照组(P<0.05)，与既往研究结果一致，在拮抗剂方案促排中添加GH可提高POR患者的卵巢反应性，促进卵泡的生长发育，增加获卵数，改善卵母细胞质量，提高受精率，从而改善IVF-ET结局。两组患者在HCG日雌孕激素水平、可利用胚胎数、优胚数、移植胚胎数及鲜胚移植率方面均无显著差异，而rh-GH组的胚胎种植率及临床妊娠率显著高于对照组(P<0.05)，提示GH不仅对卵泡发育过程有作用，也影响到子宫内膜容受性。既往已有研究表明次级卵泡、窦前卵泡从发育开始至成熟卵泡阶段需要长达80多天的漫长过程，并且证实了子宫内膜GH受体的存在[18]。本研究中rh-GH组患者在促排卵开始时添加GH，尤其对新鲜胚胎移植的患者而言，GH可能提高子宫内膜的容受性，增加其厚度及血流量，促进内膜腺体的生长及相关基因和蛋白的表达[19]，从而改善了IVF-ET的临床结局。

本研究显示，对于POR患者在拮抗剂促排卵方案中添加GH，能改善部分临床妊娠结局；在可利用胚胎数、优胚数及鲜胚移植率方面，虽然无统计学意义上的提升，但综合临床数据而言，均呈现上升趋势，提示添加GH对这部分结局可能亦有促进作用。本研究属于回顾性分析，存在部分局限性：首先数据来源单一，样本量小，可能存在选择偏移；其次未对影响妊娠结局另一重大因素——子宫内膜厚度及其形态进行监测；同时缺少流产率及活产率的统计。这些均属于本研究的不足之处，后续研究应对上述指标进行追踪，进一步完善。

综上所述，POR患者通过拮抗剂方案促排卵行IVF-ET助孕时添加GH可减少Gn总用量及天数，对鲜胚移植的患者可改善部分IVF-ET结局，增加胚胎种植率及临床妊娠率。但GH的作用及作用机制仍需大样本、多中心的前瞻性研究或随机双盲对照实验来探索和证实。随着不孕症发病率的不断上升，更多更有效的辅助治疗方式仍然需要不断的探索，以期达到更好的助孕结局。