李苏萍，刘海鹏，彭姝明，杨帆，段丽

(郴州市第一人民医院生殖医学中心，郴州 423000)

近年来，囊胚移植逐渐成为各生殖中心胚胎移植的主流；囊胚移植的优势已有诸多报道[1-3]。冻融囊胚移植是囊胚移植的主要组成部分，ART临床工作中冻融囊胚移植比例通常要高于新鲜囊胚移植。目前，关于年轻患者群体或标准人群的囊胚移植策略已有较多的研究[4-6]，但对于高龄患者的囊胚移植策略却少有研究。我中心通过对高龄患者群体冻融囊胚移植策略的长期摸索，逐渐积累了一些经验和心得。本研究中我们分析比较了我中心5年来高龄患者行冻融囊胚移植的临床结局，以期为高龄患者冻融囊胚移植制订最佳的胚胎移植策略提供一定思路。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2015年1月至2020年1月于郴州市第一人民医院生殖医学中心行冻融囊胚移植患者的临床资料(共954个周期)。根据患者年龄不同将纳入对象分为3组：35～37岁组、38～40岁组和>40岁组；再依照冻融囊胚的移植数目将每组分为2个亚组：单囊胚移植组(SBT组)和双囊胚移植组(DBT组)。具体为：35～37岁组中SBT组(n=254)，DBT组(n=157)；38～40岁组中SBT组(n=186)，DBT组(n=112)；>40岁组中SBT组(n=94)，DBT组(n=151)。

纳入标准：(1)患者年龄均≥35岁；(2)患者基础FSH(bFSH)<12 U/L；(3)患者体质量指数(BMI)正常(18.5～24 kg/m2)；(4)双囊胚移植时均移植同一天的囊胚，除外IVF/ICSI后第5天(D5)+D6混合冻融囊胚移植者；(5)排除可能存在影响患者正常妊娠的情况，如先天遗传异常、生殖道畸形、反复流产史等。

二、研究方法

1.冻融囊胚移植子宫内膜准备方案：(1)激素替代周期：递增法口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳制药，德国)，月经第2～4天开始口服4 mg/d，每4 d递增2 mg/d，12 d后监测子宫内膜厚度、血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，酌情调整补佳乐剂量继续促内膜生长或添加孕激素行黄体转换，当子宫内膜厚度≥7 mm，血清E2≥732 pmol/L，P<3.17 nmol/L开始黄体转换：给予黄体酮针(浙江仙琚制药)60 mg肌肉注射，每日1次至胚胎移植日。开始黄体转换日定为D1，于D6行囊胚移植。(2)自然周期：月经规律者从月经第11天开始行阴道B超监测排卵，排卵日定为D1，于D1开始黄体酮针40 mg肌肉注射，每日1次至胚胎移植日，于排卵日后第5天行囊胚移植。

2.冻融囊胚的解冻及培养：囊胚移植当天上午进行囊胚解冻，采用日本加藤玻璃化复苏试剂盒(KITAZATO)Vitrification VT102，将载杆在液氮中取掉套管后拿出，迅速置入室温下解冻液(TS)中1 min，然后分别将胚胎移入稀释液(DS)中3 min，洗涤液1(WS1)中5 min，洗涤液2(WS2)中5 min，最后转移至囊胚序贯培养液中。本中心采用的培养体系为Vitrolife-G5系列序贯培养液，囊胚解冻后转入囊胚培养液(G2)中观察评分同时行激光辅助孵化，之后置三气培养箱(37℃，6%CO2，5%O2)内培养2 h后移植。

3.囊胚评价标准：囊胚评价按照经典的Gardner评分系统进行，从囊胚腔的大小、内细胞团的细胞数量及形态和滋养层细胞的数量及形态等3个方面进行评级。本中心将IVF/ICSI后D5≥3BB的囊胚视为可利用囊胚，D5或D6≥4BB视为优质囊胚。

4.妊娠结果判断标准：囊胚移植后11 d检测血清HCG水平确定生化妊娠；囊胚移植后4周，行超声检查见孕囊或见胎心搏动者判定为临床妊娠。

5.观察指标：主要观察指标为妊娠结局指标，包括胚胎种植率、临床妊娠率、多胎妊娠率、流产率及活产率。次要观察指标包括囊胚复苏率、优质囊胚率、bFSH水平、移植日子宫内膜厚度等。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；多胎妊娠率=超过1个孕囊的妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=分娩胎儿的周期数/移植周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、各组囊胚解冻情况比较

本研究共纳入954个囊胚复苏周期，包括SBT组(534个周期)和DBT组(420个周期)。不同年龄段各组中SBT组和DBT组的解冻情况比较见表1，各组的囊胚复苏率、优质囊胚率及移植D5/D6囊胚比例均无显著性差异(P>0.05)。

表1 各组囊胚解冻情况比较情况(%)

二、各组患者一般资料比较

不同年龄段各组患者的bFSH水平、移植日内膜厚度和BMI比较均无显著性差异(P>0.05)；同年龄段内SBT与DBT亚组的囊胚冷冻年龄、囊胚解冻年龄无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 各组患者的一般资料比较(-±s)

三、各组患者临床结局比较

比较各组患者的临床结局发现，年龄≤40岁患者中SBT组的胚胎种植率显著高于DBT组(P<0.05)，但临床妊娠率和活产率无显著性差异(P>0.05)。35～37岁患者中SBT组的多胎妊娠率显著低于DBT组(2.96% vs 43.52%，P<0.05)。38～40岁患者中SBT组的多胎妊娠率虽然与DBT组无显著性差异(P>0.05)，但在数值上明显低于后者(2.94% vs 20.00%)。然而当患者年龄>40岁时，SBT组的临床妊娠率和活产率均显著低于DBT组(P<0.05)(表3)。

表3 各组间临床结局比较(%)

讨 论

高龄患者一直是ART临床工作重点关注的群体。尽管ART技术日渐成熟，但年龄始终是影响ART临床结局的关键因素。目前囊胚移植已经成为胚胎移植技术的主流，对于标准患者群体囊胚移植已经被证实比传统卵裂胚移植具有更多的优势[7-8]；但囊胚移植在高龄患者中的应用效率如何尚没有明确的结论。高龄患者由于年龄因素存在卵子质量和数量的下降，从而导致获取囊胚的几率降低[9-10]。得益于囊胚培养技术的日渐成熟，我中心的囊胚形成率和优质囊胚率逐渐稳定；如何抓住获取囊胚这一宝贵的“机会”为高龄患者争取最佳的临床结局是我们面临的棘手问题。冻融囊胚移植是囊胚移植技术的重要组成部分，尤其对于高龄患者群体意义重大。

高龄患者的囊胚移植策略一直未有定论。而关于囊胚移植策略争议的焦点问题只有1个：即如何在保证稳定且令人满意的临床妊娠率的前提下尽可能降低多胎妊娠率？有研究表明，通过增加囊胚移植的数目(例如双囊胚移植)的确可以提升临床妊娠率；但随之而来的问题是多胎妊娠率急剧攀升[11-12]。目前的主流观点认为：单囊胚移植有望解决这个棘手的问题；既保证了临床妊娠率又将多胎妊娠率降到了令人满意的水平[13-15]。然而对于高龄患者群体而言，单囊胚移植策略是否依然有它在年轻患者群体的“良好”表现？谢妍等[16]的研究表明，患者年龄<40岁时选择性单囊胚移植依然可以维持较高的临床妊娠率，但该研究中的对照组是D3卵裂胚移植患者。谭巧等[11]的研究则认为，患者年龄≤35岁时，选择性单囊胚移植依旧是首选的囊胚移植策略。戴志俊等[17]的研究表明，患者年龄>36岁时冻融双囊胚移植的临床妊娠率显著高于单囊胚移植，但该研究的样本含量偏少。因此，高龄患者的冻融囊胚移植策略依然存在争议。

我们在实际临床工作中察觉到，双囊胚移植的多胎妊娠率明显升高；而对于高龄患者，较高的多胎妊娠率会显著影响临床结局。本研究中，我们比较了不同年龄段患者单囊胚移植和双囊胚移植的临床结局，结果显示对于年龄≤40岁的患者冻融单囊胚移植策略的临床结局良好，其临床妊娠率与冻融双囊胚移植组接近，且多胎妊娠的风险明显下降。且研究结果提示单个冻融囊胚移植的临床妊娠率和活产率随着患者年龄的增长下降。如何改善更高龄患者群体的临床结局，双囊胚移植策略可能是选择之一。本研究结果显示，对于年龄>40岁的高龄患者双囊胚移植策略能够明显提升临床妊娠率和活产率，且显著高于同年龄段的单囊胚移植患者(P<0.05)；尽管该年龄段双囊胚移植患者多胎妊娠率仍有15.12%，但在活产率提高的受益中，多胎妊娠风险相对增加是否值得还有待生殖医生和患者共同探讨。

但本研究也存在一定缺陷：(1)纳入研究的对象存在一定偏倚：本研究中患者年龄>40岁群体的平均移植年龄不足41岁，表明纳入研究的绝大多数患者年龄≤42岁。因此，对于超高龄患者群体(年龄>42岁)临床结局的比较分析尚缺乏有力佐证。(2)样本数量相对不足：由于是单个中心的回顾性分析，纳入研究的周期数相对偏少。因此，冻融双囊胚移植的移植策略对年龄>40岁患者群体临床结局的影响尚需要大样本的临床数据来佐证。

综上所述，对于年龄≤40岁的患者群体首选单囊胚移植可以获得令人满意的活产率，又能有效降低多胎妊娠的风险；而对于>40岁的患者群体可以考虑双囊胚移植，以期获得更高的活产率，同时多胎妊娠的风险尚可接受。