蔡敏娴 陈雪琴 汤彬敏 李昌秀

1 福建省龙岩市第二医院超声科 （福建 龙岩 364000）

2 福建省龙岩市第二医院妇产科 （福建 龙岩 364000）

内容提要： 目的：应用心血管整体评分评价电子胎心监护异常的胎儿中心功能不全，以及预测不良妊娠结局的价值。方法：选取2016年1月～2020年9月胎心监护异常的胎儿465例，同时进行胎儿生物物理评分与胎儿心血管整体评分，分别评价二者在不良妊娠结局中的差异，比较二者的ROC曲线。结果：在胎心监护异常的晚孕胎儿中，不良妊娠的发生率6.06%，CVPS分值在不良妊娠组与结局良好组分别为（7.67±1.34）、（9.77±1.00），两组间差异有显著性意义。不良妊娠结局组的胎儿BPS分值（4.86±1.42），妊娠结局良好的胎儿BPS为（6.67±1.50），BPS在不良妊娠组与结局良好组间差异无统计学意义。胎儿生物物理评分与胎儿心血管整体评分比较，二者的ROC曲线下面积分别是0.875、0.957，ROC曲线二者比较差异有统计学意义。结论：胎儿心功能评价是监护胎儿宫内安危的重要组成部分，CVPS全面、简便的参数系统为产科干预及预后提供了更确切、更客观的依据。

电子胎心监护（electronic fatal monitor，EFM）是晚期妊娠和产程监护的重要手段，自20世纪60年代末开始应用于临床迄今已近50年[1]。胎心监护其阴性预测值极高，可达99%，当胎心监护未发现异常时几乎可以排除胎儿有明显的代谢性酸中毒或胎儿正在发生缺氧性窘迫[2]，但较高的假阳性率使得临床上趋向于结合产前超声检查及生物物理评分（biophysical profile score，BPS）。1987年Manning等研究NST异常的胎儿中提出了整合多项胎儿运动及羊水量的新的修正分类8分制。虽然在此之后，又有其他研究者提出改良生物物理评分，但目前仍以Manning 5项评分法常用[3]。胎儿代谢性酸中毒或缺氧引起的血管收缩和心脏做功增加都首先反映在心脏功能上，生物物理评分则反映了胎儿运动的异常。心血管整体评分（cardiovascular profile score，CVPS）包含5个项目，分别是胎儿体液分布、心脏功能、重要的血管频谱等常用指标，是评价胎儿心功能不全的半定量指标。本研究通过对比电子胎心监护异常的胎儿生物物理评分与心血管整体评分，探讨CVPS在胎心监护异常中的价值，及对不良妊娠结局的预测能力。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月～2020年9月福建省龙岩市第二医院因胎心监护异常而进行产前超声检查的孕妇，共465例。年龄25～42岁，平均（26.50±2.80）岁，平均孕周（32.27±6.63）周。纳入标准：单胎，孕28～40周；EFM无应激试验不典型和异常型。排除标准：多胎妊娠、胎儿畸形及染色体异常、孕妇合并其他妊娠并发症及慢性疾病史等。

1.2 方法

1.2.1 仪器。采用SIEMENS S2000、PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，探头型号6C1HD（SIEMENS S2000）、C5-1（PHILIPS EPIQ5），探头频率3.5～6 MHz。

1.2.2 检查方法。孕妇取仰卧位，若孕妇活动后需休息20min，检查条件设为产科，输入末次月经或预产期，常规检查胎儿结构、羊水及附属物。首先确定胎位，结构筛查及测量各种数据，包括双顶径、头围、腹围、股骨长，估测胎儿体重，综合各种数据评价胎儿生长情况。然后评估胎儿水肿、心/胸面积比、心脏功能、脐动脉血流频谱、静脉导管及脐静脉血流频谱，每个项目2分，总分10分，CVPS评分细则详见表1。检查结束前总体评价10min内胎儿生物物理评分，包括胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量，每个项目2分，总分8分，详见表2。

表1. CVPS评分表

表2. 胎儿生物物理评分表

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.00和Medcalc 19.3统计软件进行统计学分析，呈正态分布的计量资料数据用均数±标准差（±s）表示；非正态分布的数据用中位数（M）和四分位数间距（Q）表示，以频数或百分比表示计数资料死胎、引产、新生儿转ICU、新生儿窒息。分析预测不良妊娠结局采用受试者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲线，将不良结局定为是否出现如下任意一个：死胎、引产、新生儿转ICU、新生儿窒息。P<0.05为差异有统计学意义。

图1. BPS与CVPS对不良妊娠结局预测的ROC曲线

2.结果

超声检查出现胎儿心功能不全的病因有脐带胎盘入口异常5例、脐动脉血流阻力增高10例、胎儿水肿3例、脐动脉急性闭塞2例，动脉导管闭塞2例，其余原因不明，不良结局组26例，其中引产2例（均为水肿），死胎2例（1例脐动脉血流阻力增高，1例脐带胎盘入口异常），其余新生儿转NICU。在465例胎心监护异常的胎儿中，CVPS小于4分的0例（0），CVPS为4分的1例，CVPS为5分的1例，CVPS是6分的3例，CVPS7分的5例，CVPS是8分的6例，CVPS是9分的13例，其余均为CVPS10分。不良妊娠结局组共26例（6.06%），该组的胎儿CVPS分值的均值为7.67±1.34，妊娠结局良好（86.67%）的胎儿403例，CVPS分值为9.77±1.00，失访组36例（7.70%）。

BPS小于3分0例，3分5例，4分15例，5分59例，6分125例，7分180例，8分81例。不良妊娠结局组的胎儿BPS分值4.86±1.42，妊娠结局良好的胎儿BPS为6.67±1.50。

ROC曲线分析，BPS与CVPS曲线下面积（AUC）分别为0.875、0.957，见图1，P<0.05，二者差异有统计学意义。不良妊娠与结局良好组的CVPS截断值为8.4。

3.讨论

宫内氧合情况影响胎儿中枢神经系统的活动，导致胎心率发生某些异常变化，EMF正是显示随胎儿中枢神经系统交感神经或副交感神经活动的胎儿心率变化特征。产前常规进行电子胎心监护评价胎儿宫内状态，评判是否存在缺氧情况及胎儿生长受限。但其结果有较高的假阳性率，且重复性较低，为避免过度的医疗干预，超声检查及生物物理评分就成为必不可少的辅助手段。心血管系统受缺氧及血管阻力的影响首当其冲，评价胎儿心功能的指标各式各样，如M型超声心动图计算心室短轴缩短率、Tei指数、应用时间-空间相关成像技术（STIC）计算心室舒张末、收缩末容积从而计算出心功能相关数值等，由于计算较繁杂、重复性差、受心率影响大，单一指标无法完全反映需要产科干预的心功能不全。CVPS是评价胎儿心功能不全的半定量指标，通过多个参数涉及胎儿整体循环系统，间接反映胎儿的心功能。国内外已有研究表明低CVPS与胎儿不良妊娠结局相关，且CVPS分值的变化与胎儿的预后转归密切相关，可能成为一种重要的监测手段[4]。

在本研究中发现生物物理评分的ROC曲线下面积低于CVPS，二者差异有统计学意义。对活产组和不良妊娠组的ROC曲线分析，CVPS曲线下面积（AUC）为0.957，生物物理评分AUC为0.875，CVPS能更早期识别缺氧或酸中毒引起的胎儿心功能改变，并且随着胎儿心功能不全的加重至心力衰竭，心脏扩大、瓣膜反流，脐动脉及脐静脉系统出现明显异常，导致CVPS值逐渐降低。本研究中，出现心功能不全的患儿病因脐带胎盘入口异常、脐动脉血流阻力增高、胎儿水肿、脐动脉急性闭塞等不同因素，部分若未加产科干预可能引起不良的妊娠结局。研究队列中有2例脐动脉急性闭塞和2例动脉导管闭塞因发现及时，行剖宫产，NICU治疗后新生儿预后良好。早期这些病因并未引起生物物理评分的改变，故推测胎盘功能不良、脐动脉血流阻力和心功能受损综合导致胎儿的不良结局，胎儿心功能损伤是导致胎儿不良结局的重要风险因素之一。

缺氧时胎儿会停止一切不必要的生理活动，减少运动、减少呼吸样运动、肌张力降低。生物物理评分每个参数的敏感度是不一致的，在缺氧初始阶段，无刺激胎心监护反应较敏感，然后胎儿呼吸样运动消失。胎儿酸中毒发生后，才有胎动和肌张力的减低。而且单凭胎儿宫内缺氧或窘迫来也不能解释的生物物理评分的异常，胎儿的周期性生理活动也会影响生物物理评分，如睡眠、孕周、母亲摄取糖分等[5]，睡眠状态、小孕周及母体偏低的血糖均可能导致胎儿运动减少。研究中发现胎儿常常出现呼吸样运动的缺失，睡眠可能导致运动减少，导致妊娠结局良好的胎儿分数差异较大，导致生物物理评分假阳性较高，降低了BPS的特异性和诊断效能，难以鉴别是由于胎儿生理活动导致的运动减少，还是缺氧导致的运动减少，二者在不良妊娠及妊娠结局组中差异不大。

由于本研究是针对胎心监护异常的胎儿，未涉及中孕胎儿，CVPS对中孕胎儿的评价和应用还有待完成。

综上所述，胎儿心功能评价是监护胎儿宫内安危的重要组成部分，CVPS全面、简便的参数系统为产科干预及预后提供了更确切、更客观的依据。